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第九章　断肢及断指再植 　　一、历史与现状 　　断肢再植的基础研究是从60年代初开始的。1963年1月上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹。60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功。经过二十多年的努力，断肢、断指再植术在国内外得以广泛开展，成活率不断提高，一般可达85%以上。因内一些医院的成活率达到90%以上，处于世界领先地位。目前的研究重点，是在继续提高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复。因为断肢及断指再植的目的，是在挽救伤员生命的前提下，不仅仅是要让肢体成活，还要使被挽救的肢体尽可能地恢复功能，发挥应有的作用。要达到这一目的并非容易，因为断肢、断指再植是一项复杂精细的技术操作，术者应具备全面、扎实的理论知识，并熟练掌握各项基本操作技术和显微外科技术。临床上常见因某些技术原因造成再植失败，或虽再植肢体成活但功能不佳，甚至成为累赘。 　　在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得到不断发展，新手术、新技术不断涌现。1965年国外采用拇趾游离移植术重建缺损拇指获得成功。次年上海华山医院首创第二足趾游离移植重建拇指术。各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合等手术方法也逐渐发展，并取得了良好的效果。近年在开展单组织移植的基础上，对一些复杂病例还开展了在同一供区部位取多种组织的复合组织移植，和在不同供区部位取多种组织的组合组织移植，以达到修复受区缺失的组织，重建功能与外形的目的。目前，显微外科技术已广泛应用于外科的各个领域。 　　二、断肢再植的适应症与禁忌症 　　（一）伤员全身情况能否耐受手术。断肢常由较大暴力所致，往往并发创伤性休克及其它重要脏器损伤。在诊断、处理时，既要注意局部情况，更要有全局观点，以挽救生命为前提，首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可暂行冷藏保存，待伤员全身情况许可后再行再植手术。对一些创伤重，全身情况一时难以纠正的病例，应放弃肢体的再植，切不可冒然行事，否则可能导致全身情况恶化，甚至死亡，根本谈不上肢体的成活及恢复功能。 　　（二）局部条件。再植的目的是为了恢复肢体的功能，绝非单纯为了存活。因此要求断离肢体必须有一定的完整性。如果组成肢体功能的重要组织如神经、血管、骨骼、肌肉等已经毁损，则不能再植。有的上肢撕脱全断，神经自椎间孔内离断无法修复，即使血管接通肢体成活，也不能恢复功能，反成累赘，丧失再植的实际意义，因此不能再植。对大腿离断的病例，目前绝大多数专家均认为属断肢再植的禁忌症。因大腿有丰富的肌肉组织，缺血可使大量肌组织变性、坏死，分解出大量有害物质，引起严重的全身反应，甚至导致死亡。另外，由于离断平面高，伤情很重，多数伤员全身情况差，难以耐受再植手术，且神经修复效果较差，成活后的功能不理想。 　　（三）再植的时限与环境温度。肢体离断时间过长，因缺氧等原因，细胞变性、分解，最后形成不可逆性改变。即使再植后血流恢复，肢体仍不免坏死。特别是肌肉组织对缺血的耐受性较差，组织在缺氧和分解过程中产生大量毒素，吸收入血后可引起严重中毒，甚至死亡。因此，时间因素是重要的。在考虑时间因素的同时，应把环境温度等影响因素考虑在内。当肢体离断后，组织细胞并非立即死亡，仍能依靠组织内残存的营养物质进行微弱的新陈代谢。环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断肢缺血耐受时间就愈短。相反，环境温度低，新陈代谢减慢，断肢缺血耐受时间就相应延长。另外，还应考虑到肢体离断平面的影响。离断平面高，肌肉丰富的肢体，耐受缺血的时间较短；离断平面低，肌肉较少的肢体，耐受缺血的时间较长。总之，目前还没有一个绝对的再植时间限度，应根据具体情况，将各种影响因素综合起来，作出正确的判断。过去有人提出“超过6小时以上就不能再植”的观点，经实践证明是错误的。有许多再植成功的病例，都超过了6小时。对经过低温保存，离断平面较低的断肢，再植的时间指征可以适当放宽，但也不能没有限度。缺血时间过长，组织已发生较明显的变性、坏死的肢体，强行再植可以危及生命，应视为禁忌。 　　（四）技术条件　应有经过专门训练，具备丰富的专业知识和熟练的操作技巧的人才以及必需的设备条件，方能实施再植手术。否则应迅速后送到有条件的医院，避免或减少因技术原因造成的再植失败或再植成活后肢体无功能恢复等问题。 　　三、断肢再植技术 　　（一）术前准备和麻醉 　　1.纠正休克　除一般准备外，首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植，可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。 　　2.麻醉　在上臂宜用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。如