妊娠与肾脏病[精选].doc

妊娠与肾脏病 学术前沿综述 妊娠与肾脏的关系是产科和内科领域中共同探讨的课题。妊娠期由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重，肾血浆流量及GFR孕早期均增加，以后在整个孕期维持高水平。GFR比非孕期时增加50%，RPF则增加35%，代谢产物尿素、肌酐等排泄增多，其血中浓度则低于非孕妇女。GFR与RPF受体位影响，孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。因此妊娠期作尿浓缩试验时，应确定条件，否则结果欠准确。由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，故孕妇饭后可出现糖尿，应注意与糖尿病相鉴别。受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，孕妇易发生肾盂肾炎，且以右侧多见[1]。 妊娠期肾脏发生的一系列解剖和生理变化一方面引起肾脏高滤过状态、尿蛋白增加、先兆子痫和高凝状态等对肾脏产生重大影响，一方面原有肾脏病会使妊娠妇女更易发生先兆子痫、早产及胎儿宫内发育迟缓等。原有肾脏病的妇女，如果不了解允许妊妊的条件或不遵守妊娠后应注意的事项，常造成原有肾脏病的复发或加重，并危及孕妇及胎儿。因此对于育龄期患肾脏病的妇女，肾病专科的医生应能帮助解答以下几个关键问题，如是否可以妊娠；妊娠是否会加重原有的肾脏疾病；妊娠中有可能发生哪些合并症，应当如何预防或治疗；妊娠能否得到一个健康的婴儿等。回答好这些问题，最重要的是根据患者的肾功能、血压、尿蛋白等权衡预后，并结合患者原发病的特殊性来全面考虑[2]。 妊娠期无症状菌尿者需要治疗吗？如何处理？ 妊娠期由于雌、孕激素的分泌大量增加；孕期膨大的子宫压迫盆腔内输尿管形成机械性梗阻；盆腔淤血，以及增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易有排尿不畅及尿潴留；孕期尿中葡萄糖、氨基酸等营养物质增多，有利于细菌生长；妊娠期或产后导尿等，容易罹患妊娠期尿路感染。妇女无症状菌尿不予治疗，因长期观察未见不良后果；但妊娠妇女的无症状菌尿必须治疗，因治疗对于保护母亲(后期会发生急性肾盂肾炎，且发生子痫的危险性增加)和胎儿(出生后体重不足或早产)都有好处。药物选择要考虑对母体的安全性又要考虑对胎儿的影响,可分为以下三类：可应用的药物：孕妇应用安全①青霉素类和头孢霉素类对人体毒性小，无致畸作用。②红霉素分子不易透过胎盘，对母、胎影响均很小，无致畸作用。③林可霉素类。对母、胎毒性很小，无致畸作用属慎重或限制使用的药物：①氨基糖甙类对母体和胎儿均用耳毒性，并有肾毒性。②喹诺酮类氟哌酸、氟嗪酸、环丙氟哌酸等。③呋喃坦丁近分娩服用可引起新生儿溶血。④磺胺类较易进入胎儿体内，与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素大量游离，胎儿生后数日发生高胆红素血症和脑核黄疸，故妊娠后期或分娩前应避免连续使用，特别是长效磺胺。⑤甲氧苄胺嘧啶(TMP)为叶酸对抗剂，妊娠早期应避免使用。动物实验发现磺胺甲基异恶唑(SMZ)与TMP合用可致先天畸型，故二药应避免联合使用应禁用的药物：①四环素类孕妇何时使用均有危害。已知能与钙结合，影响胎儿骨齿发育；抑制胎儿蛋白质合成；致畸；并可导致孕妇妊娠期急性脂肪肝。②氯霉素毒副作用大，不适用于孕妇，妊娠晚期服用可造成新生儿灰婴综合征 原有肾炎妊娠后会导致母亲肾衰，死胎吗？ 一般认为妊娠能使已有的慢性肾炎加重，因为妊娠期处于高凝状态，容易发生纤维蛋白沉积和新月体形成，妊娠期某些合并症也会加重肾脏病变程度；如孕前已有较重的慢性肾炎，则孕期往往病情恶化。对胎儿的影响视慢性肾炎程度而异若血肌酐132.6mol/L，则对母儿影响较小，但慢性肾炎病程长者，由于胎盘绒毛表面被纤维素样物质沉着，滋养层的物质交换受阻，致胎盘功能减退，可影响胎儿宫内生长，有发育迟缓甚至宫内死亡。血压及血肌酐水平越高，对母儿的危险越大。孕前血肌酐265.2umol/L则不宜妊娠，如已妊娠则应及时中止，如血肌酐132.6umol/L，且孕期中不增加，可继续妊娠，妊娠后半期应住院治疗，一旦肾功能恶化，也应中止妊娠[]。 妊娠合并肾病综合征如何处理？能用糖皮质激素吗? 能输白蛋白吗？ 妊娠期的肾病综合征绝大多数是在妊娠前就有肾病综合征，极少是在妊娠期出现的。妊娠期肾病综合征，产后一般能自动缓解，各项指标逐渐恢复正常，个别病情严重者恢复较慢，再次妊娠又会复发。妊娠期出现的肾病综合征是一类特殊类型的妊娠高血压综合征(妊高征III型)，是妊高征致死的并发症之一。临床表现具备妊高征以及肾病综合征的“三高一低”的临床表现，肾小球滤过率通常减低，但亦可正常。治疗上以综合治疗为主，在治疗妊高征的同时治疗肾病综合征，适时终止妊娠。此外应解痉、镇静、降压、适当输注白蛋白，降低血脂。尽量避免严格限盐和使用利尿剂[]。一般不主张预防性抗凝治疗。终止妊娠。糖皮质激素治疗无大帮助。