心脏瓣膜病解读.ppt

第六节　心瓣膜病的治疗 一、内科治疗 （一）代偿期治疗 1、控制适当的活动量，保护心肌的代偿能力。 2、预防风湿活动和各种并发症。 3、严重主动脉瓣病变患者，限制剧烈体力活动，以防猝死。 （二）失代偿期治疗 1、心房颤动的处理　①适当应用洋地黄控制心房颤动的心室率；②控制不满意者，可与β受体阻滞剂或维拉帕米合用（用于无明显右心衰竭者）；③慢性房颤病人给予抗凝治疗（尤其有栓塞史者）。 2、二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的处理　①吸氧：6~8L/min，滤氧瓶加酒精去泡沫；②吗啡：10mg皮下注射；③硝酸甘油0.3mg，舌下含化，每5min一次，共6次。④速尿20~40mg静脉注射；⑤心率快而无充血性右心衰竭者，可用β受体阻滞剂控制心室率（如用普萘洛尔10~20mg舌下含化）；⑥禁用小动脉扩张剂。 3、二尖瓣狭窄合并咯血的治疗　①抢救措施同上，但慎用血管扩张剂；②必要时可急诊二尖瓣分离术。 4、充血性心力衰竭的治疗　①限盐＜5g氯化钠/日；②利尿剂：利尿剂应间断使用，如一日1~2次或隔日1次，视尿量多少和水肿情况而定，需长期口服者应与保钾利尿剂（安体舒通）合用，长期利尿者缺钾与缺镁往往同时存在。细胞内低钾在补钾后一般需4~6天才能纠正，同时应注意补镁，促使钾离子向细胞内转移。③强心剂：仅适用于快速房颤（房扑）的患者。严重二尖瓣狭窄、有左房血栓、风湿活动或感染性心内膜炎者，洋地黄降低心率的效果不满意，且勿盲目加大剂量，以防洋地黄中毒和栓塞发生。④血管扩张剂：对二尖瓣和主动脉瓣反流量大的病人，可选用小动脉扩张剂；在高度二尖瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。可用小静脉扩张剂减轻肺淤血。 二、外科治疗 （一）二尖瓣分离术 1、适应证　①年龄20－45岁；②心功能2－3级；③隔膜型二尖瓣狭窄；④近半年内无风湿活动及感染性心内膜炎；⑤妊娠者宜在妊娠5~6月份手术；⑥无明显主动脉瓣病变。 2、方法　①单纯二尖瓣狭窄，隔膜型，可作闭式二尖瓣分离术或经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术；②二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全或需同时房内取血栓者，宜作直视二尖瓣分离加瓣膜修补术或瓣环成形术。 （二）人造瓣膜置换术 近年人造瓣膜置换术在严重心脏瓣膜病的治疗中取得了满意疗效。 1、二尖瓣置换术　①心功能3~4级，3级为理想；②瓣膜严重粘连、缩短或广泛钙化，不宜分离和修补者；③心功能2级，但心脏呈进行性增大伴新发生心房颤动者。 2、主动脉瓣置换术　①主动脉瓣严重关闭不全，左室进行性增大者；②二维超声心动图或左室造影证实主动脉瓣严重狭窄伴心绞痛、晕厥反复发作者，或左室与主动脉间压力阶差＞6.67kPa(50mmHg)者；③在发生不可逆心功能不全之前，择期手术为佳。 3、联合瓣膜病的瓣膜置换术　①二尖瓣和主动脉瓣均以狭窄为主者，其术后并发症和病死率较高。如二尖瓣病变轻，则可直视成形术仅置换主动脉瓣。②二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全为主者，左室损害一般不重，换双瓣效果较好。③二尖瓣关闭不全与主动脉瓣狭窄为主者，或二尖瓣及主动脉瓣均为关闭不全为主者，均宜同时换双瓣，其手术危险性及预后主要取决于心肌代偿储备功能。 4、儿童瓣膜置换术　①多为先天性瓣膜病变，尽量内科治疗或保留瓣膜而作姑息手术，如球囊扩张术、瓣膜切开术或瓣膜成形术，待到一定年龄后置换成人型瓣膜；②15周以上可置换成人小型号瓣膜，必要时采用不同的瓣环扩大成形术，以置换成人型号的瓣膜，避免二次手术。 谢谢大家！ 心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致前向血流障碍或反流的一组疾病。 尽管近年来风湿性心瓣膜病（简称风心病）发病率有所下降，但在我国仍是主要的瓣膜病。风湿性心瓣膜病是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜口的狭窄及（或）关闭不全。风湿性心瓣膜病以二尖瓣病变最常见（95％－98％），其次为主动脉瓣病变（20％－35％），三尖瓣病变少见（5％），肺动脉瓣病变更少见（1％）。两个以上瓣膜同时受累者称联合瓣膜病（20％－30％）。 第一节　二尖瓣病变 一、二尖瓣狭窄 单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病的40％。 [诊断] 1、症状 （1）咳嗽和呼吸困难　可表现为劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→心源性哮喘。 （2）咯血　①肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂：咳痰带血丝；②急性肺水肿：咯粉红色泡沫痰；③肺静脉与支气管静脉侧支循环破裂：大口咯鲜红色血痰；④肺梗死：咯暗红色胶稠痰（如山楂）。 2、体征 （1）望诊　①二尖瓣面容（颧赤唇绀）；②心前区隆起（儿童期右室增大）。 （2）触诊　心尖部可触及舒张期震颤。 （3）叩诊　胸骨左缘3肋间心浊音界增宽（肺动