护理文书书写201303011解读.ppt

护理文书书写培训 新安国际医院护理部 金钰梅 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，本规范根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）、浙江省护理质控中心关于下发《浙江省护理病历书写基本规范》的通知（2010，6号文件）要求制定。 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、书写人员要求 1）须为正式注册护士。 2）实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。 3）具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 3、文字及语言要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写工具要求 护理文书的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 同一病房记录书写用同色笔； 计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。 5、修改要求 护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 6、记录时间要求 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录； 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、护理文书书写的类别 三、各种记录单书写要求 （一）体温单 主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。 1）体温单项目： 分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 （1）楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号。 （2）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 。 ①日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。 ②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院 ③手术后天数： 自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 （3）生命体征项目栏 包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 40℃～42℃之间的记录： 应当用红色水笔填写以下相应项： ① 入院 ② 转入 ③ 手术 ④ 分娩 ⑤ 出院 ⑥ 机械通气 ⑦ 死亡 ⑧除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 Ⅰ体温表示法 ①体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ②每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ③体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ④物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 ⑤体温测量频次：根据病人具体情况而定。一般病人每日测（记录）体温一次； 新病人每日二次，连测（记录）2天。 体温不在正常范围的病人，应增加测量（记录）次数， 一般术后3日内的患者3次/日； 37.5℃以上的患