挤压伤及挤压综合解读.pptVIP

挤压伤及挤压综合症 定义 挤压伤是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。当病人受压部位解除外部挤压后，而出现全身微循环障碍，由于肾小球滤过率降低，肾小管阻塞、变性、坏死，出现肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为主要特征的临床征候群称为挤压综合症。 病因 四肢创伤 肢体受重压 血管损伤后肢体缺血坏死 身体自压 烧伤 医源性损伤 一类为处置失当 另一类为治疗措施的并发症 发病机制 挤压伤及挤压综合征的病理基础为缺血、再灌注损伤。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏死为基本病理变化，继而组织间隙出血、水肿，筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后，组织发生再灌注损伤，最后导致急性肾功能衰竭。 肌肉缺血时间对病程的影响 缺血２－４小时便发生肌肉功能障碍。 正常体温条件下，肌肉完全缺血６小时，肌细胞便出现坏死。因此，当肌肉持续受压６小时以上时，即便没有挤压伤，也会出现缺血性损伤。 肌肉缺血４－８小时，即可发现明显的肌红蛋白尿，循环恢复３小时后达最高峰，可持续１２小时。 肢体持续缺血１２小时以上，神经、肌肉发生不可逆性病理损害。 病理解剖学变化 皮肤 挤压部位的皮肤紧张、发亮 肌肉 受挤压的肌肉挫伤、淤血 血管 毛细血管广泛损伤，管壁内皮破损，平滑肌纤维断裂 神经 筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血，范围与肌肉损伤范围一致 肾脏 发生挤压综合征时，肾脏肿大，肾切面皮质苍白、潮湿、发亮、增厚，髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾单位及间质均有充血、水肿和渗出 其他脏器的病理变化 主要表现为脏器组织细胞间质水肿、弥散性小出血灶 挤压综合征还可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出现相应的全身与局部脏器的病理变化 病理生理变化 代谢性酸中毒 由于肾功能障碍，酸性代谢产物排出受阻，在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时，血液PH值下降，出现代谢性酸中毒 细胞代谢障碍 挤压综合征时，维持细胞膜电位的“钠泵”功能障碍，影响细胞内、外离子的转运，细胞内水钠离子、氯离子增加，钾离子由细胞内漏出 能量代谢障碍 蛋白质不断分解 高血糖症 高血钾 挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子，肾功能障碍时，钾排出受阻，出现高钾血症 高血磷 氮质血症 组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正常由肾脏排泄，潴留于血中产生中毒症状，严重者BUN上升迅速可达25mmol/24h 病史 肢体肿胀程度与挤压持续时间、挤压物的重量有关。应注意询问患者肢体受压的范围和挤压时间，肢体解除压迫后肿胀时间和肿胀程度，受伤后病人的精神状态、有无意识障碍、有无恶心、呕吐。观察尿量及尿色。红棕色、深褐色或茶色尿应高度怀疑肌红蛋白尿。 近年来自身体重压迫，手术体位压迫，过量服用安眠药致长期昏睡，手术时上气压止血带，小夹板、石膏固定，应用抗休克裤等引起的挤压伤及挤压综合征的报道较多。对这类病人应了解肢体受压程度及持续时间。医源性因素应了解使用情况，压力大小，与临床症状、体征的关系，正确判断病情。另外，软组织钝挫伤、肌腱撕脱伤，亦可导致挤压伤，应引起临床医生的警惕。 小腿挤压伤 小腿有四个筋膜腔，前侧筋膜腔称胫前筋膜腔，此筋膜腔内的重要结构有伸拇、伸趾肌，胫前肌，腓深神经，胫前动脉。小腿前侧筋膜腔受，腔内压力增高，主要表现为小腿前外侧皮肤紧张、压痛、红肿、水疱，伸拇、伸趾困难，被动屈曲各趾时引起小腿前外侧剧烈疼痛。皮肤感觉障碍区主要位于第1、2锗骨间。足背动脉搏动正常或减弱，筋膜腔内压力明显增高时足背动脉搏动消失；外侧筋膜腔主要结构有腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。受伤时足踝外翻受限，被动内翻足引起疼痛。小腿压痛和皮肤紧张区域位于腓骨外侧；后侧分为浅筋膜腔和深筋膜腔。浅筋膜腔内主要结构为小腿三头肌，临床表现为小腿后侧肿胀、压痛，足踝屈曲，被动背伸踝关节时小腿后侧疼痛并有阻抗；深筋膜腔主要结构有屈趾肌、胫后肌，胫后神经和胫后动脉。压痛点位于小腿内侧，跟腱与胫骨内侧缘之间。小腿后侧深压痛，足趾屈曲，被动伸趾时引起疼痛，麻木区位于足底内侧。 大腿挤压伤 大腿筋膜腔容积较大，髂胫束较坚韧，而肌间隔和大腿深筋膜对筋膜腔内组织的限制作用较弱，临床挤压伤发病率相对较低。股四头肌筋膜腔由股外侧肌与股二头肌之间的外侧间隔和股内侧肌与内收肌群间的内侧肌间隔，连接阔筋膜，围绕股四头肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特点，腔内压力升高相对缓慢，神经挤压症状常不明显，常见的症状有大腿前侧疼痛，局部肿胀，皮肤张力大，病变可局限于一侧肌肉。膝关节屈曲受限，被动屈膝时，大