4_陈惠萍-AKI肾活检的适应症和病理诊断要点排版.docVIP

AKI患者肾活检的适应症和病理诊断要点 陈惠萍 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所（南京，210002） 存在导致的严重由于穿刺后的肉眼血尿、 肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾穿刺前的准备工作，慎重选择时机AKI患者肾活检常见的病理类型和病理诊断要点 下面温习引起自体肾脏疾病患者首发临床表现为AKI的常见病理类型及诊断要点。 表1 550 例AKI患者肾活检的组织学类型 例 ％ 原发性肾小球疾病 181 32.91 新月体性肾炎 93 51.38 IgA肾病 36 19.89 毛细血管内增生性肾炎 27 14.92 局灶节段肾小球硬化性肾炎 20 11.05 肾小球膜性病变 3 1.66 膜增生样肾小球肾炎 2 1.10 继发性肾小球疾病 131 23.82 狼疮性肾炎 40 30.53 血管炎肾损害 38 29.01 溶血尿毒综合征 14 10.69 抗肾小球基膜肾炎 10 7.63 结节样病变 9 6.87 过敏性紫癜性肾炎 6 4.58 妊娠相关肾损害 5 3.82 骨髓瘤 5 3.82 类风关相关肾损害 3 2.29 强直性脊柱炎 1 0.76 肾小管－间质疾病 238 43.27 急性肾小管坏死 124 52.10 急性间质性肾炎 92 38.66 慢性间质性肾炎 8 3.36 流行性出血热 7 2.94 管型肾病 7 2.94 （一）新月体肾炎[3] 新月体形成为新月体肾炎特征性的病理改变。新月体的定义是包曼囊囊壁层上皮细胞在2~3层以上，占据包曼囊腔的一小部分或大部分，挤压肾小球毛细血管袢，致使肾小球毛细血管袢开放差，甚至闭锁。 新月体肾炎的诊断标准包括：①新月体数所取肾小球总数的50%（部分学者认为新月体比例需75%）；②新月体包曼囊的50%，呈半月或环状体；③构成新月体的细胞数3层。 新月体形状与所取肾小球切面密切相关，其大小也受切面角度影响，小的环状体也许只是节段性新月体。在新月体肾炎中，环状新月体数对于疾病严重程度及预后，具有重要影响。 新月体分为两大类：：，； ：，，，T淋巴细胞IgG沿肾小球毛细血管袢沉积，C3常非连续性沉积。偶见IgA、IgM沉积。当肾小球毛细血管袢受新月体挤压时线性沉积常不典型，严重的基膜断裂时结果也可阴性。包曼囊壁和肾小管基膜也可见线性免疫球蛋白沉积。 2. Ⅱ型新月体肾炎 肾组织新月体的比例较Ⅰ型和Ⅲ型新月体肾炎，形成新月体的细胞排列相对整齐，包曼囊壁断裂较少。一些病例可见节段或球性毛细血管袢内增生性病变（内皮细胞增生，大量炎性细胞浸润）致使肾小球呈分叶状或挤压毛细血管袢最终肾小球塌陷。特染见肾小球毛细血管袢内皮下、系膜区嗜复红物沉积。一些疾病如IgA肾病、狼疮性肾炎和过敏性紫癜性肾炎等患者，可见节段性肾小球毛细血管袢坏死，重症急性链球菌感染后肾炎除弥散性毛细血管内增生外，亦见新月体形成，甚至迖到新月体肾炎诊断标准。其他原发性肾小球肾炎，如膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎，也见新月体形成，但膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎的基本病理特征依然存在。 免疫病理特点：肾小球毛细血管袢颗粒状免疫球蛋白和/或补体沉积是Ⅱ型新月体肾炎的特征。根据不同疾病免疫球蛋白和补体沉积的成分和部位也不相同。狼疮性肾炎常见免疫球蛋白及所有补体成分沉积（即所谓“满堂红”现象），且IgM沉积突出；急性链球菌感染后肾小球肾炎，常伴毛细血管袢IgG和C3的沉积；IgA肾病或过敏性紫癜性肾炎，则以系膜IgA沉积为主。除免疫球蛋白和补体沉积外，有时在节段坏死的肾小球毛细管袢、细胞性新月体内和间质小血管中见纤维素沉积；节段坏死区也有非特异性C3和IgM沉积。 3. Ⅲ型新月体肾炎 新月体处于不同阶段，即活动性病变和慢性病变常常并存，即有肾小球球性废弃和节段性瘢痕形成，又见节段性肾小球毛细血管袢坏死性病变和包曼囊壁断裂者，常见于微型多血管炎。特染肾小球无嗜复红物沉积。 免疫病理特点：除纤维蛋白相关抗原在坏死性病变沉积外，通常无其他免疫球蛋白和补体沉积。 电镜检查能明确电子致密物沉积的部位、性质和数量，有助判断病因。 （二）肾小球毛细血管内增生性肾炎[4] 肾小球毛细血管内增生性肾炎以弥漫性球性肾小球毛细血管内细胞增生、白细胞浸润为特点；如病因是链球菌感染，则病程4~6周时电镜观察肾小球毛细血管袢上皮下见电子致密物“驼峰”形成。 1. 组织学特点 （1）光镜：肾小球细胞明显增多（hypercellularity），呈弥漫性和球性增生的特点。除肾小球内皮细胞、系膜细胞增生外，起病6周内常见中性粒细胞和单核细