【2017年整理】临床输血1600mL以上审批表.docVIP

克什克腾旗医院 KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版 第0次修改 关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知 各临床科室： 依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。 现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：2013年4月12日17：:00。 1、临床输血申请单 2、临床输血1600mL以上审批表 3、输血治疗同意书 4、手术科室输血评估表 5、非手术科室输血评估表 6、输血安全护理单（表一） 7、贮存式自体输血申请表 8、患者输血不良反应回报单 9、差错事故报告登记表 附件：改版后的原始记录 克什克腾旗医院 医 务 科 2013、4、8 克什克腾旗医院 KQYYCBT/QR-03-2013 4/0 版本：第4版 第0次修改 克什克腾旗医院 临 床 输 血 申 请 单 申请类型： 预定输血时间： 年 月 日 病案号： ※受血者姓名： ※性别：男/女 年龄： 民族： ※科室： 病区： 床号： 身份证号： 出生日期： 年 月 日 ※□本院/□外院 □本地/□外 ※□住院/□门诊 ※输血史：□有/□无 孕 /产 ※临床诊断： ※输血目的: ※申请输血成分： ※申请输血数量： ※输血治疗同意书：□已签/□未签 ※申请医师： 审核医师： ※申请时间： 年 月 日 时 分 ※标本采集时间： 年 月 日 时 分 ※标本采集者： ※受血者检验记录： 检验日期： 年 月 日 ABO血型： 型 RhD血型：阳性/阴性 血常规：□近期已采样/本次不采样 RCB: ×10 12/L Hb: g/L Hct： Plt： ×10 9/L 其他检验项目：□血标本已采结果未出 ※HBsAg： ※Anti-HIV1/2: ※Anti-HCV: ※TP: Anti-HBs： Anti-HBe： HBeAg： Anti- HBc： ALT: U/L ※送血标本/申请单者： 接血标本/申请单者时间： 年 月 日 时 分 备注： 请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库） 《临床输血申请单》填写说明 申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。 不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。 临床诊断：按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。 除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时间。 凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。若在“其他检验结果：□血标本已采结果未出”的□内打√，则不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。 不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。 临床输血指征简表 血液名称 手术科室 非手术科室 合理输血理由 不合理输血理由 合理输血理由 不合理输血理由