【2017年整理】产科十项护理常规.doc

PAGE PAGE 4 产科护理常规 分娩护理常规 分娩全过程是从有规律宫缩至胎儿胎盘免出为止，称总产程。临床上以不同阶段的特点分为3个产程。 第一产程的护理 第一产程是从出现间歇5—6分钟的规律宫缩开始到宫口开全的过程。初产妇约11—12小时，经产妇约需6—8小时。 （一）护理评价 1、病史：查阅产前检查的有关记录，了解待产妇的一般情况及产科情况，健康教育程度以及本次妊娠的经过，同时还应了解目前入院的主诉。 2、症状及体征：评估生命体征、水肿情况以及宫缩、胎位、胎心音、产程进展。 3、心理社会反应：待产妇由于对正式临产的状况感到生疏，对宫缩痛特别敏感，对待产室环境陌生以及不知结局如何，而感到孤独、无助。 4、辅助检查，通过胎心监护判断胎儿在宫内的状态。 （二）主要护理问题 1、焦虑2、无能为力3、精神困扰4、疼痛 （三）护理措施 1、入院护理及一般护理。 （1）填写病史；记录入院主诉，通知医师。 （2）检查记录身心状况数据，如体温、脉搏、呼吸、血压、水肿程度；产科检查的各项数据，并描记产程图，如遇异常情况及时与医师联系。 （3）做好外阴皮肤准备。（4）环境介绍。 （5）排空直肠、膀胱。初产妇宫口扩张小于4cm，经产妇小于2cm，无禁忌症者，遵医嘱给予0.2%温皂水500—100ml灌肠。禁用生理盐水。 （6）测T、P、R1次/日，测BP 2次/日，发现高血压及时通知医生处理，并注意产妇自觉症状。 2、产程观察 （1）胎心音监测：潜伏期1—2h/次，活跃期30分钟1次，有异常变化时，如宫缩频、强、妊高征、过期产、胎儿宫内生长迟缓，病理产等增加监测次数。注意胎心节律、速率、强弱，一旦发现胎音异常，即让待产妇左侧卧和吸氧，并报告医生，执行进一步处理，做好记录 。 （2）子宫收缩：细致观察子宫收缩情况，包括正规宫缩开始时间、间歇时间、持续时间、强弱及规律性，并作记录。 （3）肛查：潜伏期2—4h/次，活跃期1—2h/次，同时也要根据宫缩情况及产妇的临床表现，适当地增加检查次数，了解宫口扩张及胎先露下降，有阴道流血或疑有前置胎盘者禁止肛查，产程如有异常及时报告医生。 （4）破水时记录时间、羊水量、性质，立即听胎心音1次。如胎膜早破，胎头尚未入盆者，应采取头低臀高位，以防脐带脱垂。破膜后超过12小时尚未分娩者，按医嘱给予抗生素预防感染。 （四）健康指导 1、护理人员应尽量保持镇静，态度和蔼，为产妇提供良好的环境，避免嘈杂的声音对产妇形成刺激。 2、指导产妇及时排空膀胱，2—3h排尿1次，以免影响产程及损伤膀胱。 3、鼓励产妇在宫缩间歇期进食清淡而富有营养的食物和饮水，以保持体力和防止水电解质紊乱。 4、如果产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室内适当活动，有利于宫口扩张及先露下降，但要防止疲劳，如阴道流血、胎膜已破，用镇静药后，初产妇宫口扩张5cm以上，或经产妇宫口已扩张3cm应卧床休息并行左侧卧位，协助产妇经常改变体位。 5、告诉待产妇和家属分娩过程和可能遇到的不适，指导产妇应用应对不适的方法，让她（他）们对漫长而不适的分娩过程有充分的心理准备，有信心顺利分娩。 （五）护理评价 1、入院护理后，待产妇表情自如。2、待产妇及家属能概要陈述分娩过程。 3、待产妇没发生水电解质紊乱。4、待产妇能运用应对不适的方法。 第二产程的护理 第二产程是从子宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇约需1—2小时；经产妇小于1小时。 （一）护理评估 1、病史：阅读产前检查记录，重点详细了解第一产程的记录和产程图以及处理和效果。 2、症状及体征：评估产科情况及膀胱排空情况。 3、心理反应：①获知胎儿即将诞生而精神大振，信心倍增，愿意得到护士的帮助和指导；②因体力衰竭，唯恐自己无力娩出胎儿而烦躁不安，甚至害怕生出畸形的胎儿而极度恐惧。 4、辅助检查，胎儿监护仪连续观察。 （二）主要护理诊断 1、焦虑 2、疼痛3、有受伤的危险 （三）护理措施 1、协助产妇侧卧产床上，两腿屈曲分开，暴露会阴部，注意保暖。 2、胎心监护：每10—15分钟监测一次，有异常变化，给氧气吸入的同时，报告医生处理。 3、观察宫缩，连续观察宫缩，有宫缩乏力，第二产程延长趋势时，报告医生处理。 4、保持清洁，更换被大便污染的会阴垫。 5、严格执行无菌操作，做好接生准备，正确掌握分娩机转，按接生操作规程，保护好会阴。 6、做好新生儿抢救及预防产后出血准备。 7、配合手术产做好母婴抢救准备工作。 （四）健康指导 1、心理支持：助产士陪伴，鼓励安慰支持，缓解紧张情绪。 2、指导产妇正确使用腹压。 （五）评价 1、产妇能按分娩步骤的要求，做配合动作。 2、产妇和新生儿没有发生意外损伤。 3、产妇对分娩过程中得到的指导和帮助感到满意。 第三产程的护理 第三产程是从胎儿娩出到胎盘娩出的过程，约需5—15分钟，不