【2017年整理】吕杰 Microsoft Word 文档.docVIP

2011-08-29 10:00 首次病程记录患者：吕艳杰 女性 49岁 退休 中国籍 一、病例特点 1、患者中年女性，病程4年 2、①患者2007年３月无诱因出现尿路烧灼痛、伴发热，无寒战，伴右腰部疼痛，伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐。尿量正常。行抗炎治疗，效果不明显。 ②2009年12月于中国人民解放军第202医院行超声检查示：双肾结石合并双积水。 ③2010-03-08于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。 ④2010-06-01于我院住院治疗。行泌尿系CT提示：双肾多发结石伴双肾积水。好转出院。 ⑤现为求进一步治疗再次来我院，门诊以“双肾结石、双肾积水”为诊断收入我科病房。 ⑤患者病程中饮食及睡眠可，体重无明显变化，大便正常，小便同上。 3、既往史:肺气肿、支气管哮喘病史36年。1997年11月于中国人民解放军第202医院行右肾切开取石术。2009年12月体检时发现糖尿病。否认肝炎结核等传染病史，否认心脏病、高血压病史，否认外伤史。 4、过敏史：否认青霉素过敏史，否认其它药物食物过敏史。 5、查体：T：36.8C P：80次/分 R18次/分 BP：96/68mmHg , 神清语明，步入病房，查体合作，周身皮肤巩膜无黄染，未触及浅表淋巴结，头部发育正常，两瞳孔等大正圆，对光反射正常，未及颈静脉怒张，双肺听诊呼吸音粗糙，未及明显