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1.了解医疗与护理文件记录的意义 2.掌握医疗与护理文件记录的原则 3.熟悉医疗与护理文件记录的保管 4.掌握医疗与护理文件的书写 5.了解护理记录单，病室护理交班报告，护理病历的书写 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 二、医嘱单 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。 课后练习 １、哪项不属医疗文件记录的意义： A、沟通 B、评估病员 C、考核 D、准确 ２、医疗文件记录的原则哪项不妥：A、及时、准备 B、完整、简明 C、字迹清晰 D、调查研究 ３、为使医疗文件记录的准确哪项错误：A、病员的基本资料必须正确无误 B、记录的内容必须真实、明确 C、记录者必须是执行者 ? D、错误处用修正液 ４、病员入院后多长时间内必须完成护理评估：A、10h ? B、20h ? C、24h ? D、30h ５、哪项除外属于必须记录和报告的内容：A、经解释后病员仍拒绝接受护理、治疗其原因 B、提供护理、治疗后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 C、病员接受探视的情况 D、意外事件发生经过 6、 ? ?护理记录是护理人员对病人的----------------和---------------的原始文字记载，它是----------------工作的---------------部分之一。 7、 ? ?记录最主要的目的是便于---------------阅读----------------的需要，了解病员的------------全貌，达到彼此-----------------的目的。 8、 ? ?医疗文件记录的原则-----------、------------、----------、--------------、-------------、为书写各项护理记录应遵循的基本原则。 9、 ? ?记录内容必须--------------、--------------、以做为---------证明文件。 10、 ? ?记录内容应为----------------，尤其是对病员的主诉和行为应-----------，不应主观解释和偏见资料。 * * * * 第21章 神木职教中心医学系 崔宇 学习目标 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 一、医疗与护理文件记录的重要性 医疗与护理文件记录的书写要求 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 准 确 清 晰 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 完 整 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 李明 李明 医师 签名 王红 李明 9:20 2-26 刘英 王红 黄连素 0.2 Qd 王红 李明 9:10 2-26 刘英 王红 ATP 20mg im Qd 二级护理 硝苯地平 10mg Tid 9:10 2-20 时间 9:30 时间 日期 日期 低脂饮食 内科护理常规 2-9 护士 签名 医师 签名 停止 核对签名 护士 签名 医 嘱 内 容 起始 简 要 记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 （一）医疗与护理文件的管理要求 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊