休克感染护理常规.docVIP

大面积烧伤各期护理 休克期护理 概述 烧伤休克基本为低血容量休克，其临床与创伤或出血性休克相似 临床表现 体温：休克早期主要表现为体温不升，几小时后逐渐恢复到正常范围。 脉搏烧伤血管活性物质分泌增多，心肌收缩能力和心率增加，代偿提高心排出量所烧伤早期均有心率增加。表现为细数无力，严重休克时，脉搏更显细弱严重烧伤可至130次/分以上 尿量：尿量减少是烧伤休克的早期表现。一般能反映组织血液灌流情况，较敏感地反映烧伤休克的严重程度。烧伤早期尿量减少，主要有效血容量不足，肾血流量减少所致也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制肾脏排出水分与钠盐有关。 口渴是休克较早的表现是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反应较敏感的指标。脑缺氧严重时，可有谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。恶心呕吐烧伤休克早期是脑缺氧。呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有咖啡色或血色呕吐物，提示消化道粘膜严重充血水肿或糜烂。呕吐量过大时，应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。 末梢循环不良烧伤早期常可见到皮肤发白，肢体发凉，有时端轻度发绀、表浅静脉充盈不良按压后，恢复时间延长。 血压和脉压早期血管收缩，周围阻力增加，血压高，尤其是舒张压，故脉压差变小。后代偿不全，毛细血管床扩大，血液淤滞，有效循环血量减少，血压开始下降提示休克已较为严重 2）根据24h总入量及病情补液： 第一个24小时： 成人入量＝面积×体重（kg)×2 + 生理量：2500-3000ml水分 卧悬浮床者另加2000ml水分， 小儿入量＝面积×体重（kg）×N （N=小儿：1.75；婴儿：2）+生理量：水分（小儿：50-100ml/kg；婴儿：100-150ml/kg) 晶胶比例：１：１ 前3h输入总液量的1/3，前8h输入总液量的60％－65％； 第二个24小时：晶胶量为第一个24小时的一半，生理量不变。 3）常用复苏液体 胶体液：血浆、白蛋白、全血、右旋糖酐 晶体液：生理盐水、乳酸钠林格 3．其他治疗 应用碱性液（5％碳酸氢钠注射液）、利尿剂、激素、镇静剂等维持良好的心功能、呼吸功能、肾功能等。 四、各项常规及特殊检查 化验：血常规、肝肾功、血凝四项、术前八项、BNP、D-2聚体、血型、交叉配血结果、动脉血气、尿常规及便常规等。 检查：胸片、心电图、超生心动、纤支镜检查等。 护理 病情观察： 严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱、精神状态、口渴程度、末梢血运及有无恶心呕吐等，监测尿量、创面渗出、化验检查结果、并发症等。 密切观察呼吸及头面部肿胀情况，备气切用物，明显吸入性损伤或颈部环形烧伤立即气切，必要时呼吸机辅助呼吸。 留置尿管，记出入量，观察尿色、质、量，有无血红蛋白尿等。 高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其头面部深度烧伤者，要加强观察，及时处理。 补液护理： 补充血容量是抢救烧伤休克的有效措施，迅速建立双通道静脉补液，若无外周静脉，立即深静脉置管，快速补液； 计算24h补液量，严格补液。 休克期内，中断或输液过慢均可致休克；可根据尿量调整补液速度，尿量应高于1～1.5ml/h.kg，尿量减少先于血压、脉搏变化。 心衰、呼吸道烧伤者、老年或小儿，注意补液速度，勿过快，可输液泵控制滴速，以免急性肺水肿。 快速补液者，监测中心静脉压。 伴严重失血性休克者，快速补液同时应交叉配血，做好血型鉴定，及电解质、血糖监测。 并根据血结果调节输液种类。 注意观察外周静脉或深静脉穿刺处有无红肿渗出等。 管道护理：严格消毒隔离，无菌操作，加强尿管、气道、深静脉置管等管道护理。 创面护理： 病室环境干净整洁，定时消毒，注意保暖，室温保持在28℃～32℃，病房湿度为40%～60%。 观察创面渗出情况及末梢血运，抬高患肢，保持创面干燥，敷料清洁，接触创面注意无菌操作，动作轻柔，减少刺激。 创面定时涂药，包扎创面加强换药。 接触创面的床单及敷料干净清洁，随脏随换。 饮食：危重烧伤患者伤后普遍口渴明显，可予少量多次烧伤饮料，成人每次不超过50ml；如无胃肠反应，提倡及早进食，适量喂养易消化流食；如恶心呕吐严重，予禁食；饮食以高蛋白、高热量、多维生素流食为主。 感染期护理 一、概述 1．定义：烧伤患者度过休克期后即进入感染期。烧伤后，局部感染的细菌可直接深入烧伤的真皮胶原，侵入痂下组织，继发感染，如感染范围广，出现全身症状为创面脓毒症；侵入血液则为败血症。休克、感染及多脏器功能障碍被称为烧伤后三大并发症。感染是致死的首要原因。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌等。 2．感染分期 1) 回吸收期? 伤后3天至2周，大量排尿，关注患者电解质变化。吸入损伤严重者注意气道粘膜脱落时机为伤后3天至14天，7天是高峰期，关注呼吸及痰液性状，及时送检。 2)