临产和分娩时预防性抗生素的使用.docVIP

ACOG妇产科临床处理指南—临产和分娩时预防性抗生素的使用 ACOG实践公告 120号, 2011年6月??? 产前、产时和产后使用抗生素预防感染明显不同于使用抗生素治疗感染。多年来，预防性使用抗生素一直认为很少有不良后果。对于普通细菌耐药株出现以及细菌的毒力增强的关注使得抗生素使用更加审慎，特别是在医院系统。在临产和分娩时，更多地认识到对新生儿耐药菌感染潜在着不良影响。最后，成本是使用和选择预防性用药需考虑的一个要素。这篇实践公告的的目的是综述经常使用预防性抗生素的临床形势，以及评估支持在这些情况下使用抗生素的证据。背景????有效的预防性抗生素对大多数但不是全部潜在病原菌起作用，通常是内源性菌群。预防性抗生素使用的目的是预防感染，不是治疗疾病。与抗生素的治疗性应用相反，预防必须是在潜在接触前使用，通常使用很短的时间（少于24小时）。预防性使用抗生素的目的是在微生物污染可能发生时使得药物恰好达到组织治疗浓度。推迟几个小时使用可能降低或消除预防性应用的好处。理想的抗生素应该是长效的、专注于可能的细菌、廉价、且有很小的副作用。预防性抗生素耐药的风险????虽然抗生素不合理使用的风险在个别患者身上很难认识到，但是在医院系统中可以看到抗生素使用增多带来的诸多影响。抗菌药物预防使用导致个体的皮肤菌群显著的变化，术后可见耐药菌群增加（1）。这似乎是由于预防性抗生素选择耐药的內源性菌群的结果，如同院内感染耐药菌。??? 分娩时对于新生儿耐药菌感染的潜在不良后果的认知不断地增加。比较1998年至2000年和1991年至1993年出生的极低出生体重儿（低于1500克），发现B组链球菌（GBS）致早发性新生儿败血症明显减少，但是由大肠杆菌引起的败血症增加（2）。??? 已报道新生儿分离得到的大肠杆菌耐药模式发生变化，尤其是孕妇在服用抗生素后（3-8）。大肠杆菌所致败血症的增加和耐氨苄青霉素的增加主要局限于早产和低体重人群，但在足月的婴儿中也显示有类似情况（9-10）。极低体重儿感染耐氨苄青霉素的大肠杆菌要比感染易感菌致命的多（7）。除了耐药大肠杆菌，一些研究表明高达30%的GBS菌株耐红霉素、克林霉素。这些结果引起旨在预防侵入性新生儿GBS感染的产时方案设计发生显著的变化（11-14）。??? 过去，由于新药的研发和老药的改造阻止了耐药。然而，现在医药行业的发展似乎越来越不可能跟上耐药菌的迅速崛起（15）。例如，过去20年，治疗多药耐药的肺结核，以及治疗金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌的耐药株遇到很多困难（16）。??? 当制定预防性抗生素的策略时，其潜在产生耐药细菌的可能及治疗费用也是要考虑的。治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的产科患者在美国估计每年花费要超过800万美元（17）。抗生素过敏和过敏性反应的风险??? 抗生素治疗的其它风险包括过敏或过敏性反应，尽管这些风险的实际发生率不清楚。医院里所有需要使用抗生素的患者中约有25%报告称至少一种抗生素过敏，典型的是青霉素，但是其中仅4%的患者档案中记录特定类型的过敏反应（18）。青霉素过敏性反应估计每2500-25000名患者有1例发生，其中不太严重的患者约占10%（9）。据估计约住院接受抗生素治疗的患者中约5%出现明显的不良反应（19）。皮肤过敏（荨麻疹，皮疹，瘙痒）发生在1-3%使用头孢菌素类药物的患者，但是过敏性反应的风险通常认为要低得多（0.001-0.1%）（20）。一例GBS预防性给药后出现青霉素过敏性反应，还有报道称头孢菌素治疗后出现剥脱性皮炎和严重免疫性溶血性贫血（20-22）。尽管这些实例是罕见的，但是抗生素的使用应仅限于具体的适应症范围内。抗生素的药代动力学??? 长期以来，人们一直假定抗生素的药代动力学在妊娠和未妊娠的患者中是不同的。由于孕期肾小球滤过率增加，这种变化始于孕早期，由肾脏滤过排除的那些药物的半衰期变短，在孕妇中预期达到的血药浓度峰值变低。由于孕期血浆容量增加，分布容积较大和血浆蛋白浓度低于非妊娠状态，可能潜在地降低血浆和血清的抗生素水平。激素介导的结合蛋白的增加也可能会导致药物分布的变化，而胃排空时间和胃液酸度的变化可能会改变口服药物的吸收。总体而言，可以相信上述因素导致孕妇中有效药物剂量的减少，孕期抗生素的剂量可能需要增加。当希望羊膜腔内抗生素浓度达到治疗水平，应当选用能有效通过胎盘转运的试剂。这种临床情况的事例包括对胎膜早破（PROM）预防使用抗生素以延长感染的潜伏期，也为产妇分娩时预防GBS感染。已知妊娠中期胎儿体内的抗生素浓度可达到孕妇血清浓度的30-90%，这些抗生素包括氨苄西林，头孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘类（23，24），红霉素和阿奇霉素不易通过胎盘（23-25）。??? 高剂量的预防性抗生素也可以应