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浅谈车险人伤理赔中医疗费审核存在的问题及建议 　　【摘要】目前车险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，医疗费的审核是人伤案件理赔的关键环节。从车险人伤理赔中医疗费审核的重要性，存在的问题，提出相应的措施等方面进行分析，为保险公司改进医疗费审核提供参考，提高车险人伤案件的理赔质量。 　　【关键词】医疗审核；人伤理赔；车险人伤案件；理赔质量 　　车险是财产保险公司的主要经营险种，其保费收入占财产保险总保费收入的70%左右。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，车险人伤案件理赔逐渐成为理赔的难点和焦点，一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水分也远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每年在车险人伤案件中付出的赔款约70亿，而多付出的额外水分赔款也达到了15元之巨。人伤理赔主要涉及死亡、残疾、医疗费用的支付，其中重点是医疗费用审核，在人伤理赔赔付中，涉及医疗赔付的占比约为60%。如果对医疗费的审核不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。 　　医疗费的审核是保险理赔的重要环节，专业性和操作性都很强，是以标准化、专业化、人性化的理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处理和主动服务，提高客服满意度，防范利益漏损为目标的一项重要工作。作为针对保险市场广大客户群体的一个重要窗口，医疗费审核有其不可替代的重要作用。医疗费审核，以保险条款、规定为基准，以法律、法规为依据，做到不惜赔、不错赔、不乱赔，不仅可以确保车险人伤案件中赔款的科学、合理、公平、公正，而且在广大客户群体和整个保险市场中可以树立一个合法、合规的企业形象。 　　一、车险人伤理赔中医疗费审核的概念及现状分析 　　（一）医疗费用审核的概念 　　医疗费的审核是指医疗审核人员（以下简称医审人员）对医疗费计算的截止时间，就诊医院，医疗费具体项目（挂号费、门诊观察治疗费、医药费、检查费、治疗费、医院护理费、医疗服务设施费用、救护车费和救护出诊费、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费、材料费）进行审核的过程。医疗费的审核作为车险人伤案件理赔的关键环节，对确保车险人伤事故中赔款的科学合理起着至关重要的作用。 　　（二）医疗费用审核的现状分析 　　财产保险公司车险人伤案件数量多、赔付金额大（如表1），理赔周期长，程序繁多复杂。人伤医疗及相关的赔付已经占整个财产保险公司保险赔付的大部分。车险人伤医疗费审核作为保险公司经营过程中重要环节，其作用越来越大，可降低保险公司赔付费用，为公司节约成本。表1显示，医疗费核减金额占应赔付金额的比例月均在20%以上。 　　表1某保险公司车险人伤案件2012年1-10月医审核减金额统计表（单位：元） 　　二、车险人伤理赔中医疗费审核存在的问题 　　（一）医院和伤者的过度医疗行为 　　虽然新医改政策的出台对医院的过度医疗状况有所改善，但是效果并不理想。部分医院管理不规范，特别是私立医院，单纯强调以营利为导向。为维护和保护医院和医生的利益，伤者住院过程中，医生通过开大处方、大检查，在医疗费用单据中，巧立名目多收费，超标使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出。伤者出院时，医生在出院小结中，往往迎合伤者的要求，无原则的抬高后续治疗费。导致保险机构的可控风险非常小，医疗审核人员在审核医疗费用过程中困难重重。少数伤者受伤后小病大养，伤好后仍然不愿出院，或要求实施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施，对伤前的自身疾病进行全面系统治疗。 　　（二）部分被保险人、受益人或投保人存在骗保行为 　　车险人伤理赔案件中，大部分赔款与医疗费用有关，由于保险公司人力物力财力有限，对很多小额人伤案件没有进行理赔查勘和人伤跟踪，只是进行了简单的电话跟踪。因此部分对索赔程序比较熟悉的客户存在骗保情况。如：套用或修改他人信息骗取赔款，取得虚假的医疗费用发票和医疗资料，构造虚假赔案，扩大医疗费用数额，致使理赔成本居高不下，利润空间被极大压缩。 　　（三）医疗费审核工作量大 　　公司下设25个基层公司，其中包含13个市区公司和12个郊县公司，市区公司所有的人伤案件以及郊区公司赔付金额大于2000元的案件都是由理赔中心的两名医审人员负责。案件较多时每天可达40多个，两名医审人员要审核保险条款、病历本、用药清单、交警责任认定书等理赔资料，用药清单少时2-3页，多时可达10多页。对扣减数据的计算，该公司采用的仍然是传统的计算机，不但容易造成数据上的误差，降低医疗费审核的准确性，而且严重影响了医疗审核的质量。 　　（四）前