periodontal examination charting form（牙周检查图表形式）.docVIP

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2017-01-24 发布于四川
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periodontal examination charting form（牙周检查图表形式）.doc

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Periodontal Examination Charting Form Student Name: Computer No. : Patient’s Name: File No. Age:_____ yrs. Gender: Occupation: Nationality Marital Status: Date Chief Complaint: Dental History Medical History I. Extra-Oral Examination: II. Intra-Oral Examination: I.1. Buccal Mucosa: I.2. Gingiva: I.2.a. Color: I.2.b. Tone (consistency) I.2.c. Contour I.2.d. Attached Gingiva I.3. Mucogingival Defects Plaque Retentive Factors: Over-hangs / defective restorations: Calculus Caries: Alveolar Bone Assessment: Horizontal Bone Loss (%) ___________________________________________ Crestal Bone Density Vertical Defects: Furcation Radiolucencies: PDL Width: Root length/ form/proximity: Other findings / pathology: Diagnosis (Oral Diagnosis) Prognosis Overall: Individual: Treatment Plan Revaluation Definitive Treatment Plan Recall