电子病历基架构与数据标准(征求意见稿).docVIP

电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc237091147 一、前言 PAGEREF _Toc237091147 \h 3 HYPERLINK \l _Toc237091148 二、电子病历的基本概念和体系架构 PAGEREF _Toc237091148 \h 4 HYPERLINK \l _Toc237091149 （一）基本概念 PAGEREF _Toc237091149 \h 4 HYPERLINK \l _Toc237091150 （二）体系架构 PAGEREF _Toc237091150 \h 5 HYPERLINK \l _Toc237091151 三、电子病历的基本内容和信息来源 PAGEREF _Toc237091151 \h 6 HYPERLINK \l _Toc237091152 （一）基本内容 PAGEREF _Toc237091152 \h 6 HYPERLINK \l _Toc237091153 1、病历概要 PAGEREF _Toc237091153 \h 6 HYPERLINK \l _Toc237091154 2、病历记录 PAGEREF _Toc237091154 \h 7 HYPERLINK \l _Toc237091155 3、转诊记录 PAGEREF _Toc237091155 \h 9 HYPERLINK \l _Toc237091156 4、法定医学证明及报告 PAGEREF _Toc237091156 \h 9 HYPERLINK \l _Toc237091157 5、医疗机构信息 PAGEREF _Toc237091157 \h 9 HYPERLINK \l _Toc237091158 （二）信息来源 PAGEREF _Toc237091158 \h 9 HYPERLINK \l _Toc237091159 四、电子病历数据标准 PAGEREF _Toc237091159 \h 12 HYPERLINK \l _Toc237091160 （一）标准化原则 PAGEREF _Toc237091160 \h 12 HYPERLINK \l _Toc237091161 （二）数据标准 PAGEREF _Toc237091161 \h 13 HYPERLINK \l _Toc237091162 1、电子病历信息模型 PAGEREF _Toc237091162 \h 13 HYPERLINK \l _Toc237091163 2、电子病历数据组与数据元标准 PAGEREF _Toc237091163 \h 15 HYPERLINK \l _Toc237091164 3、电子病历基础模板与数据集标准 PAGEREF _Toc237091164 \h 18 一、前言《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我