【2017年整理】挺好的药历(参考内容).docVIP

教学药历首页 病区：心内三区 床号：19 药历编号：ZY2012061104 创建人：。。 姓名 陈泽楠 性别 男 出生日期 1942年12月24日 住院号 P450159 住院时间：2012年06月11日 出院时间：2012年6月15日 籍贯： 广东广州 民族：汉 工作单位：白云区劳动局（退休） 家庭电话联系地址（邮编）：广东省广州市景云路34号701 身高(cm) 176 体重(kg) 55 体重指数 17.76（kg/m2） 血型 未查 血压mmHg 82/48 体表面积 1.62（m2） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟嗜好；无饮酒嗜好。 主 诉：反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时。 现病史：缘于15天前无明显诱因出现心前区痛，无伴恶心、呕吐、胸闷气促、咳嗽、咳痰、腹痛腹胀等不适症状，自行服用“救心丸”后症状好转，后于当地医院就诊，行冠脉CT检查提示“左冠状动脉主干硬化斑块形成；左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；左前降支中段心肌桥；右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；第二对角支近段管腔密度稍低，建议随访复查”，给予对症支持治疗后（具体不详），症状改善，未再发作。今晨9时许无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，约拳头大小，伴恶心、出冷汗、大汗淋漓、头晕，伴右侧上肢及下肢痹痛，呈持续性，无向颈背部及双上肢放射，无伴意识障碍、耳鸣、心悸、四肢抽搐、口吐白沫、口角歪斜、流涎等，自行服用2片“救心丸”后症状不能缓解，后再服用“硝酸甘油”两片后症状稍改善，立即于当地南林医院就诊，心电图检查提示“窦性心律 急性前间壁心肌梗死？”，遂给予多巴胺微量泵注入、阿司匹林口服、硝酸异山梨酯舌下含服，约10点半，患者症状改善，未再出现胸痛症状。今为进一步治疗，遂来我院就诊，急查肌钙蛋白T，结果为186ng/L。起病以来，患者呈倦容，食欲佳，大小便正常，体重未见变化。 查 体：生命体征T：36.1℃，P：64次/分，R：20次/分，Bp：82/48mmHg。神清，全身皮肤、 粘膜无出血、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光放射正常。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正 常，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，未闻 及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下 未触及。四肢关节活动正常，双下肢未见凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低。 2012年6月11日外院心电图提示：窦性心律 急性前间壁心肌梗死？ 既往病史：否认高血压、糖尿病病史。有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。3年前发现“肾结石”。曾行“痔疮切除术”。 既往用药史：无 家族史：家庭中无类似疾病患者；家庭中无遗传性疾病。 伴发疾病与用药情况：胃病、肾结石均无规律服用相关药物治疗。 过敏史：有“青霉素”过敏史。 药物不良反应及处置史：有“青霉素”过敏史，具体情况不详。 入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石。 出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石。 初始治疗方案（6月11日） 阿司匹林肠溶片 100 mg × qd × po 氯吡格雷片 75 mg × qd × po 美托洛尔片 6.25 mg × bid × po 曲美他嗪片 20 mg × tid × po 泮托拉唑肠溶胶囊 40 mg × qd × po 初始治疗方案分析： 患者系69岁老年男性患者，既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。结合患者病史及相关辅助检查资料，1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石 诊断基本明确。针对此患者的初始治疗方案应依据急性冠脉综合征来处理： 抗血小板治疗：抗血小板凝集，减少冠脉内血栓形成，降低再次梗死的风险。该患者选用阿司匹林100 mg × qd联合氯吡格雷75 mg × qd 的抗血小板治疗方案是合理的。 β-肾上腺素受体阻滞剂：β-肾上腺素受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁