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医保政策学习讲义 交流的内容 医保政策的变化 住院医保政策（职工、居民） 门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、居民特殊病种补助） 医保政策的变化 （一）扩大参保覆盖面 （二）筹资标准提高 （三）个人缴纳费用比例下降 （四）提高报销比例 （五）明确中途参保规则 （六）提高年度最高支付限额 （七）增加居民门诊特定病种 （八）完善住院医保结算办法 （一）扩大参保覆盖面 在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市居民医保 全部费用由个人缴纳 （二）筹资标准提高 调整前：330元/人/年（居民住院基本医疗保险费） 调整后：490元/人/年（居民住院基本医疗保险费） （三）个人缴纳费用比例下降 调整前： 区、镇、个人：25%、25%、50% 调整后： 区、镇、个人：30%、30%、40% （四）提高报销比例 提高居民住院报销比例 调整前：一级医院 75%、二级医院65% 三级医院50% 调整后：一级医院 85%、二级医院70% 三级医院50% （五）明确中途参保规则 新参保人员需要90天等候期，即第91天才生效。 除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员 （六）提高年度最高支付限额 提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：10万元 调整后：16万元 （七）增加居民门诊特定病种 调整前：4个 调整后：7个 （八）完善住院医保结算办法 调整前：定额管理、月度结算、年度清算 调整后：总量控制、定额管理、月度结算、年度清算 住院医保政策 一、医院与参保人的结算 二、医院与社保基金的结算 一、医院与参保人的结算 （参保人只支付个人支付部分） （一）起付标准 （二）报销待遇 （三）案例计算 （一）起付标准 （二）报销待遇（共付段金额报销比例） 说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。 住院总费用=可报销金额+不可报销金额（自费+乙类自付） 可报销金额=甲类+乙类的可报销部分 不可报销金额=丙类+乙类的不可报销部分 共付段金额=可报销金额-起付标准=住院总费用-不可报销金额-起付标准 甲类项目：可以报销 乙类项目：部分可以报销 丙类项目：全自费 例子说明：一在职职工参保人在一级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准） 5500-400-100-200=4800元 2、本次报销金额：4800*98%=4704元 3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =5500-4704=796元 例子说明：一在职职工参保人在二级医院住院的住院总费用为5500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准） 5500-600-100-200=4600元 2、本次报销金额：4600*90%=4140元 3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =5500-4140=1360元 例子说明：一居民参保人在一级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准） 3500-400-100-200=2800元 2、本次报销金额：2800*85%=2380元 3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =3500-2380=1120元 例子说明：一居民参保人在二级医院住院的住院总费用为3500元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用-不可报销金额-起付标准） 3500-600-100-200=2600元 2、本次报销金额：2600*70%=1820元 3、个人支付金额=住院总费用-报销金额 =3500-1820=1680元 医保年度报销限额及其它待遇 （每年7月1日到次年6月30日为一个保险年度，按出院日期计算） 二、医院与医保资金的结算 （一）总量控制