病历书写规范54__培训课件.ppt

第十一条：术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情 所作的总结。内容包括①简要病情②术前诊断③手术指征 ④拟施手术名称和方式⑤拟施麻醉方式⑥注意事项，⑦并 记录手术者术前查看患者相关情况等。 ●大、中、小手术都要做术前小结，小手术不做术前讨论。 ●中等以上的手术也做术前小结，还要做手术前讨论。 第十二条：术前讨论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及对措施所作的讨论。 讨论内容包括①术前准备情况②手术指征③手术方案 ④可能出现的意外及防范措施⑤参加讨论者的姓名及专业 技术职务⑥具体讨论意见及⑦主持人小结意见⑧讨论日期 ⑨记录者的签名等。 第十三条：麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页。 内容包括①姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥患者 一般情况⑦简要病史⑧与麻醉相关的辅助检查结果⑨拟行 手术方式⑩拟行麻醉方式⑾麻醉适应证及麻醉中需注意的 问题⑿术前麻醉医嘱⒀麻醉医师签字并填写日期。 第十四条：麻醉记录 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过 及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写。 内容包括①患者一般情况②术前特殊情况③麻醉前用 药④术前诊断⑤术中诊断⑥手术方式及日期⑦麻醉方式⑧ 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间⑨麻醉期间用药名称 ⑩方式及剂量⑾麻醉期间特殊或突发情况及处理⑿手术起 止时间⒀麻醉医师签名等。 第十五条：手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者 签名。 手术记录应当另页书写。 内容包括①一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别 、病房、床位号、病案号）②手术日期③术前诊断④术中 诊断⑤手术名称⑥手术者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手术经 过⑨术中出现的情况及处理等。 第十六条：手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 前，共同对①病人身份②手术部位③手术方式④麻醉及手 术风险⑤手术使用物品清点等内容进行核对的记录，⑥输 血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 ●手术安全核查减少手术差错，减少事故重要手段之一。 ●杜绝在伤口、脏腔内遗留纱布、器械或其它物品的重要措施之一。 第十七条：手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、 器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括①患者姓名②病案号③手术日期④手术名称 ⑤术中所用各种器械和敷料数量的清点核对⑥巡回护士和 手术器械护士签名等。 ●要求明确、项目清楚，此条是减少差错重要措施。 ●详细记录手术前、中、后所使用的各种物品数量。 ●手术中所使用的各种植入体内的材料、高值耗材、 器材、假体、假肢等物品，无论国内、国外厂家说明书和 条形码信息资料一律粘贴到手术记录背面备查。 第十八条：术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后 即时完成的病程记录。 内容包括①手术时间②术中诊断③麻醉方式④手术 方式⑤手术简要经过⑥术后处理措施⑦术后应当特殊注 意观察的事项等。 ●强调手术后即时完成。 ●强调手术后向值班医师和护士交班。 第十九条：麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对 术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页。 内容包括①姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥患 者一般情况⑦麻醉恢复情况⑧清醒时间⑨术后医嘱⑩是 否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，⑾麻醉 医师签字并填写日期。 第二十条：出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应当在患者出院24小时内完成。 内容主要包括①入院日期②出院日期③入院情况④入 院诊断⑤