临床疑难病例分享__培训课件.ppt

糖尿病并气肿性肾盂肾炎 武汉市普爱医院内分泌科 侯亚莉 一、病例简介 董××，女，65岁 主诉： 因“发现血糖升高18年，恶心、呕吐、腹痛5天”于2015年8月1日凌晨收入我科 既往史： 有高血压病史30年，最高达220/110mmhg，现使用左旋氨氯地平片2.5mg 有慢性肾炎病史40余年，反复泌尿系感染病史 1986年因阑尾炎行阑尾切除术 2014年发现贫血 有白内障病史 （一）基本资料 体格检查： 体温36.2℃ 脉搏98次/分 血压130/70mmHg 体重85cm， 腰围90cm，急性痛苦面容，全身湿冷，腹软，全腹部压痛，无反跳痛，左肾区叩痛阳性 辅助检查结果 随机血糖：38.86mmol/l 手指血酮：1.1mmol/l 血气分析正常 尿素氮13 mmol/l 血肌酐247.5umol/l 糖化血红蛋白13.5% 血常规： 白细胞29.1*109/L 中性97% 血红蛋白96g/L 血小板 393*109/L 尿常规 酮体+ 葡萄糖3+ 白细胞+ 肺部CT 双肺纹理紊乱，两侧胸膜增厚粘连，心脏增大，主动脉及二尖瓣散在钙化斑块 腹部CT左肾形态增大伴肾周筋膜增厚渗出改变，左肾及输尿管上段积气，膀胱内少许积气，左肾囊肿 2型糖尿病酮症并气肿性肾盂肾炎 高血压病3级 极高危组 肥胖症 （二）诊断 （三）诊疗经过 控制血糖（胰岛素静滴，皮下胰岛素泵）； 降压（氨氯地平）； 积极抗感染（美罗培南+莫西沙星）； 留置导尿，行膀胱持续冲洗。 （四）预后 2015日8月18日 腹部CT示双肾及左输尿管上段所见，考虑炎性渗出性病变，左肾盂及左输尿管扩张积水，左肾囊肿，膀胱内少许积气，较前积气影有所减少 （五）特殊之处 EPN是一种严重的肾实质急性坏死性感染，本病早期不易发现，发病凶险，病死率高。由于临床表现缺乏特异性，加之部分医师对该病认识不足，易误诊为急性肾盂肾炎。 但更容易导致血小板减少、意识的改变和休克。 二、病例讨论 糖尿病并泌尿系感染 无症状性菌尿 膀胱炎和肾盂肾炎 气肿性肾盂肾炎 坏死性肾乳头炎 真菌感染 气肿性肾盂肾炎（EPN） 指集合系统、肾实质和肾周围组织的一种少见的坏死性感染，伴肾内或肾周围气体产生。女性多见，左肾更易受累。最常见的病原体是大肠杆菌（约占70%），其次为肺炎克雷伯菌。本病87%的患者伴有糖尿病。 EPN的具体发病机制仍未阐明，但其发病涉及： 存在产气的细菌、肾组织葡萄糖浓度的增加、肾组织灌注下降和机体免疫力下降。 局部组织血糖水平的升高，为产气菌的生长提供了有利的微环境，其快速分解会产生大量的二氧化碳和过氧化氢等气体，造成肾实质内外组织坏死和气体积聚，随病情进展病灶融合成脓气腔，并向肾周蔓延，加上机体抗感染能力下降，导致该病进行性加重。 EPN最常见的临床表现是发热、腰腹痛、恶心及呕吐等，严重者可出现意识丧失、休克、血小板减少、肾功能不全等，查体可有肾区叩击痛，实验室检查可出现脓尿。 CT检查对本病确诊有重要价值。CT主要的临床表现是：肾轮廓增大、模糊，肾实质多发破坏，以肾内及肾周弥漫大量气体与低密度软组织影并存为其特点，肾前及肾后筋膜增厚。 根据CT的影像学表现可以将EPN分为： 1级 气体局限在集合管系统内； 2级 气体局限在肾实质内； 3A级 气体或脓肿播散到肾周围组织； 3B级 气体扩散到筋膜下； 4级 两侧肾气肿性肾盂肾炎或孤立肾的气肿性肾盂肾炎 3级A图示 EPN的危险因素： 急性肾衰竭； 血小板计数120*109/L 收缩压90mmHg 意识模糊 血糖控制不佳并不增加死亡率，肾结石、尿路感染史、年龄（50岁）、女性、酗酒亦不增加病死率。 EPN需行内外科联合治疗，单纯的内科治疗往往病死率很高。 内科治疗包括补液、抗生素治疗、控制血糖、维持酸碱平衡及营养支持等，抗生素的选择在细菌培养及药敏结果回报之前建议使用广谱抗生素如碳青霉烯类； 外科治疗包括紧急行肾切除术、手术切开引流、输尿管镜碎石术、经皮穿刺置管引流术或内置双J管引流术等。 对于1级、2级者，内科治疗或联合经皮肾穿刺引流术即可好转； 对于3级且有2个危险因素者，可尝试切开引流解除梗阻，引流无效者应行肾切除术； 对于3级且有2个危险因素者，立即行肾切除术是最佳选择； 4级患者情况特殊，在尽量保留肾脏的指导原则下，应先尝试引流，并随时做好肾切除的准备。 本例患者病史长，有慢性肾炎病史，肾灌注不足，反复出现泌尿系感染，此次发病存在严重的高血糖、血及尿培养均显示生长大肠埃希菌，这些因素均有利