护理文书书写与常见问题分析.ppt

* 3、转入护理记录太简单? 转入记录内容同首次护理记录内容  * 4、缺乏连续性、及时性、完整性? 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午×点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”。 * 4、缺乏连续性、及时性、完整性? 术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。 * 4、缺乏连续性、及时性、完整性? 如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对的。 * 5、记录语言不准确或不清楚 患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。 * 5、记录语言不准确或不清楚 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。 * 6、语言表