电子病历信息系统__培训课件.ppt

22、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 23、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。可设独立页显示。 24、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。下达时间应当具体到分钟。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补录医嘱。 长期医嘱内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。 25、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。 26、体温单为表格式，以护士录入为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 27、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。记录时间应当具体到分钟。 28、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。 29、授权委托书。患者将其诊疗过程中相关权利,特别是知情同意权转移给被委托人,被委托人将代理委托人行使委托权限内的权利时签署授权委托书。有效的授权委托可以更好地维护患者权益,更有利于诊疗过程的顺利进行。 30.实际应用中病案的排序与装订保存。(医疗机构病历管理规定2013年版) 1）.住院病历应当按照以下顺序排序： （1)、体温单； （2)、医嘱单； （3)、入院记录； （4)、病程记录； （5)、术前讨论记录； （6)、手术同意书； （7)、麻醉同意书； （8)、麻醉术前访视记录； （9)、手术安全核查记录； (10)、手术清点记录； (11)、麻醉记录； (12)、手术记录； (13)、麻醉术后访视记录； (14)、术后病程记录； (15)、病重（病危）患者护理记录； (16)、出院记录； (17)、死亡记录； (18)、输血治疗知情同意书； (19)、特殊检查（特殊治疗）同意书； (20)、会诊记录； (21)、病危（重）通知书； (22)、病理资料； (23)、辅助检查报告单； (24)、医学影像检查资料。 2）.归档病案应当按照以下顺序装订保存： (1)、住院病案首页； (2)、入院记录； (3)、病程记录； (4)、术前讨论记录； (5)、手术同意书； (6)、麻醉同意书； (7)、麻醉术前访视记录； (8)、手术安全核查记录； (9)、手术清点记录； (10)、麻醉记录； (11)、手术记录； (12)、麻醉术后访视记录； (13)、术后病程记录； (14)、出院记录； (15)、死亡记录； (16)、死亡病例讨论记录；