解读补充服务协议__培训课件.ppt

解读朝阳区定点医疗机构2012年度补充服务协议 朝阳区医疗保险事务管理中心 2012年3月 朝阳区补充服务协议分为六个版本 市协议 营利性医疗机构 非营利性医疗机构 定点零售药店 工伤医疗机构 区协议 营利性医疗机构 二级及以上医疗机构 一级及以下医疗机构 社区卫生服务站 老年社会福利机构 零售药店 协议分为八个章节 第一章 综合管理 第二章 费用管理（新增） 第三章 三大目录库维护及管理 第四章 信息系统管理 第五章 就医管理 第六章 费用结算与给付（新增） 第七章 违约责任（新增） 第八章 附 则 第一章 综合管理 乙方应根据卫生行政部门颁发的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》中诊疗科目的范围开设科室，不得有对外承包、合作等形式的科室。 乙方应配备具有相应资质的医疗技术人员为参保人提供医疗服务。 （京医保发【2012】4号，关于印发《北京市基本医疗保险审核问题解释（一）》的通知）从事临床诊疗服务的人员必须持有卫生行政部门颁发的从业资格证书，持人力资源和社会保障局颁发的从业资格证书的工作人员为参保人提供“按摩手法治疗”等临床诊疗服务所产生的费用，医疗保险基金不予支付。 第一章 综合管理 乙方应加强对本院各科室（下设社区卫生服务机构）的管理，加强对医务人员医保政策、物价政策的培训。 （在市协议第一章总则第九条中增加一款内容：“乙方应对本单位职工进行医疗保险相关政策法规的培训，每年不少于一次，并保存相关培训记录。”） 第一章 综合管理 甲方有责任对乙方的医疗行为进行监督检查，乙方有义务配合监督检查工作。对于甲方监督检查涉及的内容乙方应在7个工作日内提供。对在检查中发现的问题或审核中的处理有异议时，应在7个工作日内向甲方提出书面材料。 第一章 综合管理 乙方应建立内部工作人员就医、监督检查及医保费用结算等相关回避管理制度。 第一章 综合管理 乙方对医疗业务进行宣传推广时，不应夸大宣传或诱导参保人。如乙方对参保人医疗费用进行打折优惠的，应提前向医疗保险管理部门备案，并按打折后实际价格进行医保结算。 第二章 费用管理 甲乙双方应积极配合，共同探索付费制度的改革，达到医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则。 乙方应建立合理检查、合理治疗、合理用药的点评机制，避免过度使用医保基金。 （处方管理办法第四十五条　医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。） 第二章 费用管理 乙方当月及年内累计费用超总量指标比例较高的，甲方对乙方的医保费用使用情况进行重点监督检查。 乙方在协议执行期间有明确违规行为时，朝阳区医疗保险管理部门有权调整医疗保险基金的使用指标。 第三章 三大目录库维护及管理 甲乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品、诊疗和服务项目目录库的要求，对于不符合规定的医疗费用，甲方有权不予支付。乙方对于临床确需使用的北京市基本医疗保险目录外药品、非适应证药品，乙方应予以明确标识。 乙方所使用的药品、医用材料等价格应按照物价相关规定进行维护。 第三章 三大目录库维护及管理 乙方所使用的药品、医用材料等收费，应符合物价管理相关规定。对贵重药品（包括中药饮片）、自费药品建立出入库台帐，以备甲方随时抽检。（营利性医疗机构） 第四章 信息系统管理 乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据（包括个人全额结算的门诊和住院费用）及时上传保存，并确保传送数据与实际发生数据的准确性。如存在传送数据与实际发生数据不一致等情况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方解决；乙方应将医疗保险患者的相关数据保存两年以上。 第四章 信息系统管理 乙方应加强对本院医生工作站建设和维护工作，确保医生工作站使用率达到100% ，保证上传数据准确并符合《门诊医生工作站药品上传数据质量控制规范》的要求。 第四章 信息系统管理 乙方有责任严格管理本院工作人员的信息系统使用权限，不允许发生医师借用他人权限上传费用信息等现象 第五章 就医管理 乙方工作人员在基本医疗保险参保人员就诊时应认真进行身份和相关证件识别及查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。委托代配药的需按相关规定进行登记。未按规定执行发生的相关医疗费用，乙方负责解决，甲方有权不予支付。 关于加强朝阳区基本医疗保险门（急）诊就医管理的指导性意见（朝医保发【2011】4号）依据京人社医发【2011】64号 参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧