类风湿关节炎2013__培训课件.ppt

* 关节积液 滑液量增多 WBC明显增多（中性粒细胞） 粘度差，色黄 糖含量低于血糖 X线检查 Ⅰ期 软组织肿胀，骨质疏松 Ⅱ期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变 Ⅲ期 关节间隙狭窄，关节脱位 Ⅳ期 骨质破坏，纤维和骨性强直 RA Ⅰ期 RA Ⅱ期 RA Ⅲ 期 RA Ⅳ 期 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析，可采用2009年欧洲抗风湿联盟新分类标准 诊断标准 诊断标准（ACR 1987） 晨僵＞1h 3个以上关节区肿 腕、掌指、近指关节肿 对称性关节肿 皮下结节 手X线改变 RF (+) (＞1:20) ≥6周 鉴别诊断 RA与风湿性关节炎的鉴别 链球菌感染后反应性关节炎（风湿性关节炎） 多见于青少年 四肢大关节 无关节畸形 ASO升高 RF(-) RA与SLE的鉴别 共同点 多关节病变 多脏器受累 ESR?、RF(+) Ig ?、ANA(+) 主要鉴别点 不遗留关节畸形 特征性皮疹 肾小球肾炎 CRP正常、C3? 抗ds-DNA、抗Sm抗体(+) 鉴别诊断二——骨关节炎 骨关节炎，老百姓俗称骨刺。发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、颈椎、腰椎等负重关节。表现为疼痛、肿胀，但无游走性的特点，血沉、类风湿因子均正常 骨关节炎 鉴别诊断三——脊柱关节病 1、AS以青少年男性为多见；RA以女性为多见 2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周关节；RA以侵犯外周关节为主 3、AS病人中，HLA-B27多为阳性；RA病人为多阴性 4、AS病人中，RF为阴性；RA病人多为阳性 5、影像学上有明显的区别 鉴别诊断之四——痛风 痛风为嘌呤代谢紊乱导致血尿酸偏高而引起的疾病，多见于男性，痛风性关节炎好发部位为第一跖趾关节，发病较急，数小时内红、肿、热、痛 痛风 RA治疗现状 5“D” Disability Discomfort Death Dollar lost Drug toxicity 残疾 痛苦 死亡 经济损失 药物中毒 治疗目标 减轻症状，缓解痛苦 控制疾病发展，保护关节功能 促进已破坏关节、骨的修复 治疗和预防严重并发症 治疗原则 早期诊断，早期治疗 治疗要长期，甚至终身 药物治疗为主的综合治疗 治 疗 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 治疗药物 非甾体抗炎药（nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs） 改变病情药（disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs） 生物制剂（益赛普、类克等） 肾上腺皮质激素 一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 ? 药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并 将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs （二）改变病情抗风湿药 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 药物 起效时 间 ( 个月 ) 常用剂 量 ( mg ) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1 - 2 7.5 ~ 15 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 柳氮磺吡啶 1 - 2 1000 2~3 次 / 日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠