消化系统第八讲[精选].docVIP

胰腺疾病 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。 分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90% 病因和发病机制 在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病 在外国，主要是酒精。 梗阻和反流 胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石,炎症或胆道蛔虫引起，+尤其以胆石症为最多见，称胆源性胰腺炎。 胰管阻塞 12指肠乳头附近部位病变。 大量饮酒和暴饮暴食 在西方国家是导致急性胰腺炎的主要病因 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 急性传染病 药物 引起急性胰腺炎的药物有很多，以确认的有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。 请（噻嗪类利尿剂）记（糖皮质激素）住（硫唑嘌呤）四（四环素）环（磺胺） 胰腺各种消化酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血 弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成 激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛 脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征 格雷·特纳征）或脐周皮肤青紫（Cullen征卡伦征） 有成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、脑病、败血症、糖尿病出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。血清淀粉酶在起病后小时开始升高，48小时开始下降。持续3～5天。淀粉酶高低不一定反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过。尿淀粉酶升高较晚，发病12～14小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。 血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。 血清淀粉酶血清淀粉酶血清淀粉酶淀粉酶高低淀粉酶区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状； ②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，GreyTurner征或Cullen征； ③实验室检查：血钙显著下降2mmol／L以下，血糖11．2mmol／L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降； ④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。 腹部B超应作为常规初筛检查增强CT是胰腺的方法监护重症维持水、电解质平衡抑制胰液和胰酶分泌禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。，选用各种有效的抗生素。糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。抑制胰腺活性。选用抑肽酶。急性胰腺炎的手术治疗指征： ①经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；②继发性的胰腺感染、脓肿；③合并胆道疾病；④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；⑤多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。 腹痛和不适：是常见的首发症状。 黄疸：是胰头癌最主要的Courvoisier征（库瓦济埃　　1.CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。 　　2.B型超声 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3㎜），并可发现胰头部占位性病变等。 　　3.内镜超声 不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。 4.胃肠钡餐透视 可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。 5.ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。 手术切除是胰头癌有效的治疗方法。 1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 　　切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。 　　2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD） 　　适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。 　　3.姑息性手术 　　适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐医学教`育网搜集整理受较大手术的患者。 壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。 胰头癌Crohn