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分娩镇痛 分娩疼痛的原因 镇痛药物对胎儿和新生儿的影响 分娩镇痛 《疼痛诊疗学 》大纲要求 掌握分娩疼痛的原因和椎管内镇痛的适应症、禁忌症、给药方式。 熟悉分娩疼痛有关的解剖、镇痛方法。 了解药物对胎儿、新生儿的影响。 教学内容 详细讲解分娩疼痛的原因和椎管内镇痛的适应症、禁忌症、给药方式。 重点讲解分娩镇痛有关的解剖、镇痛方法。 一般介绍药物对胎儿、新生儿的影响。 第一节 分娩疼痛的原因 一、与分娩疼痛有关的神经分布 分娩痛是指正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张所引起的疼痛。临床表现为产妇宫缩时出现的阵发性疼痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部的疼痛。在宫缩间歇期缓解，子宫下段不应出现压痛。分娩疼痛在第一产程最为明显，在第二产程以坠胀感为主。 二、分娩疼痛的原因 （一）第一产程过程中的分娩疼痛 在第一产程,疼痛是由于子宫的强烈收缩和宫颈扩张所致子宫收缩使宫内压升高,可达4.7- 6.7kpa (35~50mmHg),子宫韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁血管暂时受压闭塞,周围组织暂时性缺血、缺氧，这些都随宫缩加剧而引起强烈的痛感。 （二）第二产程过程中的分娩疼痛 在第二产程中，疼痛是由盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降、扩张子宫所致。 分娩疼痛源 传导神经 支配子宫的神经 内脏神经直接来自卵巢丛和腹下丛 交感神经节前纤维来自T12L1脊髓阶段 副交感神经节前纤维从S2-4前支发出 支配阴道的神经 来自阴道丛和盆内神经 阴道下部受阴部神经管理 支配外生殖器的神经 阴部神经和盆丛，来自L1至骶脊髓阶段 第二节 镇痛药物对胎儿 和新生儿的影响 概述 分娩镇痛时，镇痛药物对产妇和胎儿、新生儿的影响及安全引人关注。而影响母体和胎儿的关键是药物经过胎盘的转运和药物对子宫收缩的影响。药物进入孕妇体内后，经过血液循环迅速到达子宫产生作用。 一、药物通过胎盘的转运 药物通过胎盘的动力是母体、胎儿血中游离药物浓度梯度。它决定于给药的剂量、方式、部位、和妊娠相关的药物的分布、代谢及排泄过程之间的相互作用，如使用局麻药还与是否加入收缩药有关。 二、麻醉镇痛药对胎儿的影响 （一）麻醉性镇痛药 1.哌替啶 哌替啶对新生儿的抑制作用较强，小剂量即可抑制呼吸。当在分娩前2~3小时内给药时，新生儿呼吸抑制的发生率最高。 2.吗啡 硬膜外给吗啡造成新生儿呼吸抑制的危险在于给药量过大，给药和娩出之间的间期过短时母体血中吗啡浓度过高所致。 3.芬太尼 硬膜外给予芬太尼，其血浆峰值浓度和相同剂量肌注给药时类似。只有大剂量、反复给药才会产生对新生儿的抑制作用 4.舒芬太尼 舒芬太尼硬膜外给药时，由于其用量非常小，而且是间断给药，母体及新生儿血中的药物浓度基本可以忽略。因此，舒芬太尼可以安全地用于产科镇痛。 （二）局部麻醉药 局麻药注入硬膜外腔，母体静脉血局麻药浓度可在20~30分钟到达高峰，脐静脉血中浓度在30分钟达到高峰。影响局麻药物透过胎盘速度的因素包括 1.麻醉药的蛋白结合率 2.局麻药的分子量 3.局麻药的脂质溶解度 4.局麻药在胎盘中的分解代谢 （三）全身吸入麻醉药 临床上用于分娩镇痛的全身麻醉药有氧化亚氮、氟烷、安氟醚等，所有吸入麻药均可透过胎盘作用于子宫，抑制子宫的收缩。因此，使用时应注意。 第三节 分娩镇痛 分娩疼痛的特点 1、疼痛级别高 2、持续时间较长 3、第一产程疼痛剧烈 4、疼痛平面胸11水平以下 5、镇痛治疗要考虑母婴的安全 分娩疼痛的影响 理想的无痛分娩要求 1、对母婴影响小； 2、易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求； 3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 4、产妇清醒，可参与和配合分娩过程； 5、必要时可满足手术要求 分娩镇痛方法 1、心理疗法 2、吸入麻醉药：笑气 3、局部神经阻滞：宫颈旁及阴部神经阻滞 4、椎管内镇痛法：硬外和联合入路镇痛法 一、分娩与椎管内注药镇痛 （一）椎管内镇痛的作用机制和特点 硬膜外镇痛是分娩镇痛最为常用的方法。相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛的同时，也可导致明显运动阻滞，从而延缓产程。因此，采用硬膜外给药进行分娩镇痛时，应以不影响产程为原则，选择局麻药的浓度不应引起不必要的运动神经阻滞。 （二）椎管内给药的适应证和禁忌证 1.适应证 2.禁忌证 （三）椎管内镇痛的给药方式 1.连续硬膜外镇痛（CEA） 2.病人自控硬膜外镇痛（PCEA） 3.