医院等级评审对病历书写与管理的要求__培训课件.pptVIP

危重患者抢救制度 一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 …… 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录 疑难病例讨论记录 对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 …… 疑难病例讨论记录 注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题 《疑难病例讨论记录本》一般每年至少应讨论几例？ 手术审批权限 特殊手术 需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨…… 高干、名人…… …… 术前小结 患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结 所有手术病例均需书写 简要病情、术前诊断、手术指征与禁忌症 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式 注意事项 记录