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突发性晕厥76例临床诊断思路经验体会李晓红 吴小刚（江西省吉安市第一人民医院 343000）晕厥是急诊科的一种常见多发病，由非外伤性和暂时性脑缺氧所致，表现为突发性、短暂性意识丧失。一般持续几秒种或数分钟后自行恢复。其基本病因可以与心脏病变无关、轻微或不需要作任何特殊处理，也可以为一些致命性心脏疾病，具有高度的猝死性危险［1］，而血管迷走性晕厥和心源性晕厥最为常见。有研究表明，心源性晕厥的患者1年的死亡率为25%，1年的猝死率为14%，非心源性晕厥患者1年的死亡率为6%，1年的猝死率为1%［2］，故及时诊断处理，对患者预后及病情的转归有很大影响。我们通过对2005年8月至2009年3月间在我院急诊科和内科因突发晕厥就诊的76例患者的诊断思路进行系统梳理和分析，拟建立起一套立足于基层医院实际，且较为快捷实用的诊断流程。?1、临床资料?共有病例76例，男34例，女42例，年龄在14-85岁，平均年龄为52岁。均为突然发作，其中持续时间从几秒到数分钟不等。?2、诊断步骤?2、1 初步评估 仔细询问病史，体格检查（包括测定不同体位的血压值），完善血常规和血生化以及心电图，脑电图，脑血流图，头颅、颈椎CT及MAI，必要时尚要考虑胸部CT及MAI等检查。?2、2 诊断 通过病史、症状、体征及检查，具有以下情况者可对晕厥作出明确诊断。?2、2、1 病史及症状 年龄轻，恐惧、剧烈疼痛、情绪激动、站立过久等引起的晕厥多为血管迷走性晕厥；特殊情况下如咳嗽、喷嚏、胃肠刺激、排尿及过度运动下出现的晕厥为情景性晕厥，发作前有胸痛和心慌者多为心源性晕厥；同时要询问家族史，和药物使用史（如利尿药，降压药、抗心律失常药以及是否有使用麻黄碱类药物史），是否安装起搏器及安装时间，均对诊断有帮助。?2、2、2 体征 晕厥伴有神经系统体征者要考虑为椎基底动脉供血不足或短暂脑缺血引起的脑源性晕厥；心脏有病理性杂音要考虑到有心源性晕厥的可能；有体位性低血压改变者要考虑到各种原因引起的低血容量性晕厥（如过度利尿，失血、腹泻以及Addison病等）；。?2、2、3 实验室检查 多能帮助血液成分异常导致的晕厥的诊断，如血常规提示严重贫血者要考虑各种原因引起的急慢性失血引起晕厥；血糖测定低者为低血糖所致晕厥。?2、2、4 脑电图提示有异常信号者多为癫痫；脑血流图及颈椎CR、颈椎或头颅CT和MRI对脑源性晕厥诊断有价值。?2、2、5 心电图 晕厥伴有胸痛，同时心电图提示有心肌缺血或心肌梗塞者为心源性晕厥；晕厥伴有各种快速或缓慢心律失常（如：a、各种快速性室上性及室性心动过速；b、窦性心动过缓40次/分，或窦房阻滞时间3秒；c、高度房室传导阻滞；d、交替出现的左束支和右束支传导阻滞；e、安装有起搏器者出现起搏功能障碍。）亦提示心源性晕厥。根据以上信息可以对部分突发晕厥患者进行明确诊断，可给予相应的治疗。而通过上述信息仍不能明确诊断者，可进行进一步的相关检查。 2、2、6 对不明原因晕厥的诊断，主要从以下几个方面进行：a、疑有心血管器质性疾病者：行心脏彩超检查，可以筛选出潜在的心脏病患者，如先心病、风心病、以及扩张性、肥厚性心肌病和二尖瓣脱垂，心脏黏液瘤等。b、运动试验：对与运动有关的晕厥均应行该试验，可以用于鉴别运动中和运动后发生晕厥的性质，运动中发生的晕厥多为心源性晕厥，运动后发生的晕厥多为血管迷走性晕厥。c、24小时动态心电图：可以部分弥补静息状态心电图的不足，对频繁发作患者可能能扑捉到有意义的ECG记录，但因Hotle未检测到有意义的ECG记录，就排除心源性晕厥，也是不可取的，且易导致恶性心脏事件的发生。d、直立倾斜试验：对儿童或青少年，尤其是女性患者，在排外器质性心脏病时，若行直立倾斜试验出现阳性结果，可以直接诊断为迷走性晕厥。而对有器质性心脏病患者，在诊断为迷走性晕厥前，必须先排外心源性晕厥。e、年轻患者，反复发病，同时伴有心理障碍者，在排除各种疾病引起晕厥后，应重视心理检查及治疗。 3、结果：76例中有16例发作前有明确症状、病史和诱发因素（疼痛、情绪激动、排尿、咳嗽等），18例具有引起体位性低血压疾病或诱发因素（如急慢性失血、脱水、和服用药物史），13例心电图有心肌缺血和心律失常表现（其中8例转诊上一级医院，3例已行PTCA，2例安装心脏起搏器，1例行射频消融术），1例主动脉夹层动脉瘤，14例存在脑血管疾病， 6例为糖尿病引起的低血糖，4例为癫痫， 1例为肺动脉栓塞，2例考虑有癔病，1例后在精神病院确诊为产后抑郁症。绝大多数患者入院后均能明确诊断，可见大多数病因是容易确定的，积极治疗预后也是良好的。4、讨论：通过对本院突发晕厥病例的分析，结合基层医院的实际情况，可将突发晕厥的诊断思路概括出来：﹝1﹞仔细询问病史，体格检查及完善相关的辅助检查。﹝2﹞根据