重症心率衰竭风险评估1.pptVIP

病例2 治疗难题 病例2 利尿降压是关键 病例2 最新进展 袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险 Cochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药 新发布的DOSE试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等） 该试验有助于消除上述2项疑问 病例3 急诊查Bp 80/50mmHg，HR136次/分，心音低钝，可闻及第三心音奔马律，心电示波为 阵发性室速，共行电复律11次，予静脉泵入胺碘酮 病例3 关于诊断 病例3 关于诊断 追问病史10天前受凉后出现咽痛、流涕、咳嗽，并伴有胸闷、心悸，无发热3天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐、上腹痛，全身乏力 中青年女性 结合心肌酶及TnT升高 AHF中CRRT的指南回顾 CRRT对急性心衰有益，但并非常规应用的手段 出现下列情况之一可以考虑采用： （1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对攀利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2）低钠血症（血钠110mmol/L）且有相应的临床症状如甚至障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可； （3）肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L 急性重症心肌炎所致的急性心衰（爆发性心肌炎） 心肌炎治疗 最新进展 在TIMIC（对炎症性心肌病的特异性免疫抑制治疗）试验中，患有慢性左心室收缩功能失调并有继发心肌炎性改变证据的85名受试对象随机接受两种处理，一组用硫唑嘌呤加强的松处理，一组用安慰剂处理。经过至少6个月标准治疗后免疫抑制治疗更大程度上逆转心肌重塑。这些数据与急性心肌梗死采取经皮冠状动脉介入治疗时加用环孢霉素灌注对梗死面积减少的正性数据间接一致，表明在心肌灌注过程中免疫活性的重要性 病例3临床处理要点 针对心肌炎药物的应用 糖皮质激素 适用于有严重心律失常 （主要为高度或三度AVB）、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。 α干扰素和黄芪注射液 用作抗病毒治疗。维生素C 静滴 保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。青霉素治疗初期静脉滴注。因细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，疗效因缺少临床证据而难以评估。 积极治疗急性心衰及多器官功能衰竭 心脏功能支持IABP泵血管活性药物，抗心律失常药物，电转复等，呼吸机辅助通气，床旁血滤。 十年来有关心肌炎的实验结果相对令人失望 所以对其诊断和治疗仍大部分停留在经验阶段 2008年美国心脏病相关年会上的BICC（β干扰素治疗慢性病毒性心肌病）试验中，发现143名病人的症状改善与心肌内膜活检中病毒负荷减少关系更为密切。但两组中心脏结构或心肌表现方面没有差异，但由于病毒持续感染并不与预后相关，所以抗病毒治疗仍然有待商榷 * 冠造要动态 * 冠造要动态 * 冠造要动态 * 冠造要动态 * 根据心衰目标治疗加批注 * 吗啡增加急性心力衰竭患者死亡率：ADHERE分析 Emergency Medicine Journal 2008;25:205-209; 目的：尽管支持的数据不多，但是吗啡一直以来被用于治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)。本研究比较ADHF患者接受或不接受吗啡治疗的预后。 方法：本研究对急性失代偿性心力衰竭中心注册资料(ADHERE)进行回顾性分析。该资料纳入了住院治疗的ADHF或出院时主要诊断为ADHF的患者。根据是否接受静脉注射吗啡治疗将患者分为不同的研究队列。ANOVA, Wilcoxon 和{chi}2试验用于单变量分析，并应用多变量分析控制与死亡率相关的参数。根据射血分数分组及没有接受机械通气的病人中重复以上分析。 结果：2004年12月ADHERE注册的患者有147 362住院患者，其中20 782 (14.1%)名患者接受了吗啡治疗，126 580 (85.9%)名患者没有接受吗啡治疗。两组患者在初始发病年龄、心率、血压、血尿素氮、肌酐、血红蛋白射血分数或房颤方面没有临床相关性差异。应用吗啡治疗的患者的休息时呼吸困难发生率、胸片肺部充血、啰音和高肌钙蛋白的发生率更高。与未接受吗啡治疗的患者相比，应用吗啡治疗者需要更多的血管收缩和血管舒张剂(15.4% vs 2.8%)，需要机械通气支持的比率高(15.4% vs 2.8%)，中位住院日更长(5.6 vs 4.2天)，更高的ICU住院率(38.7% vs 14.4%)，以及更高的死亡率(13.0% vs 2.4%)，(所有p0.001)。在修正危险因子和排除机械通气患者的患者，吗啡仍然是死亡率的独立预测因子(OR 4.84 (95% 可信区间4.52 至 5.18), p0.001)。 结论：吗啡与ADHF患者中增高的不利事件相