1-基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略-3p课题.docVIP

基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略 沈崇德①王彬夫① 摘要: 电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源，同时也可以改变传统的医疗质量监控与安全管理方式，提高质量和安全管理水平。介绍了基于电子病历的医疗质量控制与安全管理的一系列策略，主要包括数字化医疗质量监控管理平台、单病种临床路径管理系统、合理用药监测与处方点评系统、医疗过程控制与任务管理、危急值提醒与医疗安全警示、院内感染管理系统、重症病人监护管理系统、基于电子病历的无线移动技术和物联网技术的应用等。 关键词 电子病历 医疗质量管理 过程控制 医疗安全 电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源如何进一步发挥电子病历在医疗质量监控与安全管理方面的价值，是信息技术人员和医政管理者共同关心的问题。近5年来，笔者在该领域进行了—系列探索，取得了较为理想的成效。基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略主要包括以下几个方面。 1数字化医疗质量监控管理平台 基于电子病历的数字化医疗质量监控管理平台是一个基 于电子病历的医疗质量监控管理软件，该系统的应用颠覆了传统手工质控模式，可以实现实时、自动、智能、全过程的病历质量监控管理和回顾评价，变终末管理为过程管理，效率提高十分明显。可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门的要求制定病历质控点，自动、批量地分析检查病历的完整性和合理性；可以根据要求自定义分析条件，便利地形成各种报表，并进行质控比较和质量走势分析； 可以对病历进行自动评分，并提供病历等级划分功能；可以以饼图、柱形图和线图等各种图形体现质量情况分布；可以根据不同的要求进行质量情况警示，便捷地进行消息推送，如电脑桌面对话框提示、短信提示、自动提醒、手工消息推送提醒等；每份病历均可产生质控结果清单。既可以了解是否有常规的病历质控内容问题，如缺项、超时等，也可以基于电子病历的智能化数据分析，了解有无内涵质量缺陷。 电子病历质量监控管理系统的质控点可以针对病历首页，也可以针对病历内容；可以对医疗病历进行质控，也可以对护理病历进行质控。可以根据设定不同的权限进行病历质控，不同的用户可以看到不同的报表数据范围，医生可以看到自己病历的质控，科室主任可以看到本科室的质控情况，医务科长、院长可以看到全院的质控情况。常见的质控点包括以 下几个方面。(1)病程录质控：根据病人的护理等级以及病情进行病程录书写时间控制，例如病危、病重和一级护理的病人每天至少书写1次病程录，手术后必须连续写3天等；(2)病危、病重病人质控：对病危、病重的病人进行质控项目检查；(3)病历上下文雷同检查：对同一份病历中不同段落之间进行雷同检查，如果一份病历的上下内容连续超过一定的字数，予以提醒，并显示出重复的段落和内容，也可限定可复制的字数；(4)共存检查：如手术记录、术前小结和手术同意书必须共存，转出记录、转入记录必须共存；(5) 检验指标关联统计：可对特定的病种检验指标和关联信息进行统计分析，如表面抗原阳性患者转氨酶的值和主诉、诊断的对应关系；(6)段落缺失检查：检查有无段落缺失，如病人自动出院需要书写谈话记录，转科需要有转科记录等；(7)时间质控：时间质控点较多，如首次病程、入院记录、 出院小结、上级医师查房和抢救记录等书写时间是否在规定的时间要求之内完成，进行质控；(8)危急值情况：对超出 正常值范围比较大的检验项目、生命体征异常等，曾经通过系统报过危急值的，以报表形式进行分类统计，并记录在系统内；(9)不规范用语情况：对病历中的不规范用户的使用进行质控，如“上呼吸道感染”写成“上感”、“出院后两周门诊复诊”写成”定期复诊“等；(10)主诉长度检查：主诉长度超过20个字的情况反映；(11)合理性检查：对病历内容的逻辑合理性进行检查，如男病人不能出现月经、生育史，女病人不能有前列腺的描述(12)；—致性检查：病历中的姓名、性别必须和病历首页中的一致，护理记录中的主要症状体征等必须与医疗记录一致等；(13)临床路径质控：临床路径相关指标质控；(14)急危重症病人分布监测； (15)中医药特色指标质控：能够直观反映中医治疗率、饮片使用率和非药物中医诊疗率等；(16)各种统计分析：如非手术发热病人统计、诊断符合情况统计、输血输液情况统计和费用统计等。质控点配置灵活，结果直观，使用方便。目前，我们的质控点设置达到了50种以上。院际电子病历共享后，质控平合升级为区域级电子病历质量监控平合。我市医院管理中心在我院电子病历质量监控系统的基础上升级为电子病历区域医疗质量监控平合，对市属医疗机构的电子病历质量进行监控管理。 2单病种临床路径管理系统 临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和指南为