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1、什么是高血压急症，临床表现，治疗原则 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围手术期严重高血压等。少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊，眼底出血，渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿，血尿与管型尿，成为恶性高血压。 治疗原则： 1) 迅速降低血压：静脉给药，同时检测血压，如情况允许，及早开始口服降压药治疗； 2) 控制性降压：逐步控制性降压。初始阶段（数分钟到1小时）平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；随后2-6小时血压降至较为安全水平，一般为160/100mmHg；如可耐受，临床情况稳定，随后24-48h内逐步降至正常水平； 3) 合理选择降压药：要求迅速起效，短时间内达到最大作用；持续时间短，停药后作用消失快，不良反应小。硝普钠往往首选 4) 避免使用的药物：利血平肌注起效慢，短时间内反复注射可导致蓄积效应，产生严重低血，导致嗜睡。不宜使用强力的利尿降压药，除非有心衰或明显的容量负荷过重。 降压药选择与应用： 1）硝普钠：同时直接扩张静脉和动脉，降低前后负荷。必须密切监测血压，根据血压水平调整滴注速率。可用于各种高血压急症。 2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝普钠。主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征。 3）尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑血流量。主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症。 4）拉贝洛尔：兼有a受体拮抗作用的β受体拮抗剂，起效迅速，持续时间长。主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全者。 2、特殊类型高血压及处理： （1）老年高血压：治疗应强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；逐步降压，避免过快降压。CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体拮抗剂都可以考虑。 （2）儿童青少年高血压：以原发性高血压为主。绝大多数通过非药物治疗可以达到控制血压目标。ACEI、ARB、和CCB通常作为首选儿科抗高血压药物。利尿剂作为二线药物。 （3）妊娠期高血压： （4）顽固性高血压：是指尽管使用了三种或以上合适剂量的降压药物联合治疗（一般包括利尿剂），血压未能达到目标控制水平。使用四种或以上降压药物血压达标后也应考虑为顽固性高血压。其常见原因如下： 1）假性难治性高血压：血压测量错误，白大衣性高血压或治疗依从性差等导致。以下情况为怀疑对象：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压； 2）生活方式未获得有效改善：体重、食盐摄入未有效控制；过量饮酒、未戒烟等； 3）降压治疗方案不合理：药物不良发应明显，导致患者依从性差和难以提高剂量；联合治疗方案未包括利尿剂； 4）其他药物干扰降压作用：如NSAIDs、拟交感类药物、三环类抗抑郁药、环孢素、口服避孕药和GC等； 5）容量超负荷： 6）胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。 7）继发性高血压：SAHS、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。 3、高血压治疗原则： （1）治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者。1、减轻体重：BMI＜24kg/m2；2、减少钠盐摄入：每日不超过6g；3、补充钾盐；4、减少脂肪摄入；5、戒烟限酒；6、增加运动；7、减轻精神压力，保持心态平衡；8、必要时补充叶酸。 （2）降压药物治疗对象：1、高血压二级或以上患者；2、高血压合并糖尿病，或者已经有心脑肾靶器官损害或并发症患者；3、凡血压持续升高，治疗性生活干预方式未能有效控制血压者； （3）血压控制目标值：一般主张＜140/90mmHg。糖尿病、CKD、心衰或者病情稳定的冠心病合并高血压患者，应＜130/80mmHg。老年患者，收缩压小于150mmHg。 （4）多重心血管危险因素协同控制：降压同时兼顾其他心血管病危险控制因素。 4、心包积液的临床表现： 心包积液的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱和颈静脉怒张。 （1）症状：呼吸困难为最突出的症状，严重时，患者可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀。也可因压迫气管、食管而出现干咳、声音嘶哑及吞咽困难。上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症可出现休克； （2）体征：心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两边扩大；心音低而遥远。积液量