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模拟医学教育在儿科的应用黄丹琳1,2 李瑛1,2 章利铭21中南大学湘雅二医院; 2美国匹兹堡大学医学中心麻醉系WISER医学模拟研究所临床医学是一门实践性很强的应用学科，传统的医学教育是采用学徒式教育，即“See one, Do one, and Teach one” [1]，但是随着医学模式的转变，这种经验式的学习变得越来越困难。2000年美国医学会发表了“To Err Is Human: Building a Safer Health System” [2], 报告称在过去的10年，美国每年都有98,000人死于可以避免的医疗差错，远远超过了死于机动车交通事故、乳腺癌和艾滋病的人数，强调了“以患者为中心，提高患者安全” 的理念在医疗行业的重要性。为了突破传统学徒式医学教育的瓶颈，维护患者安全，减少医疗差错，把模拟技术引入医学教育中，为受训者提供一个反复训练提高技能的安全环境是近二十年来比较创新且有较好实际效果的做法。一、模拟医学教育的发展模拟医学教育(Simulation Based Medical Education, SBME)是指利用医学模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法[3]。早在北宋年间，御医王唯一奉旨铸造了两座体表封蜡，体腔内注入水银的针灸铜人，如考核者进针部位准确，刺中穴位，水银便流出来，此铜人可视为最早的医学模拟教具。现代模拟技术开始于20世纪三十年代，最早由美国陆军航空公司应用于军事航空训练，用Ewind Link设计的世界上第一个飞行模拟训练器进行飞行训练，来提高飞行的安全性[4]，到20世纪60年代，现代模拟技术在医学领域开始使用，但早期应用范围较小。1960年，现代心肺复苏之父——美国匹兹堡大学麻醉系Peter Safar教授与挪威玩具制造商Laerdal合作研制了最早的心肺复苏模型Anne [5]，用于进行早期的口对口心肺复苏培训；随后心脏病人体模型Harvey由迈阿密大学研发成功，它可以模拟27种心脏病体征，被认为是最早的符合现代医学技能培训观念的部分任务训练器（part-task trainer），至今仍广泛应用于医务人员的培训[6]。六十年代中期，由南加州大学Dr. Judson Denson等研制的首个可由计算机操控的模拟人Sim One，本是用来给麻醉科医师进行气管内插管培训的，但是最终因为价格太高，而且应用范围太窄未能推广使用[7]。1987年，模拟教学之父-美国斯坦福大学麻醉系David Gaba教授与工程师合作开发了第一个真正意义上的模拟人[8]，之后，一些智能化高级综合模拟人被相继研发，1994-1995年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心，将模拟设备用于医学教育。随着制作成本的下降，人体模型逐渐得到真正意义上的广泛应用，世界各地都陆续的建立了医学模拟中心，包括SimMan、SimBaby等高仿真模拟人在内的各种模拟设备被广泛应用于医学教育。发展到二十一世纪，医学模拟技术可以实现对整个医疗环境包括患者、病情和治疗环境的全面模拟，并且通过提供一种交互式的教育环境，完全模拟在真实场景下对病人的处理。总之，医学模拟技术自始至终伴随着现代科技的进步不断发展并渗透到医学教育中去。二、国内外儿科模拟医学教育的现状近十年，模拟医学教育飞速发展，到目前为止，医学教育的各个领域都完全启动了SBME的方式和手段。SBME尤其对儿科有重要意义，因为儿科不是缩小的内科，它几乎覆盖临床医学的全部学科，同时由于儿童大多不能准确表达自己的病情特征，因此存在更高的医疗风险，要求儿科医生必须具备更为精湛的医疗技术。传统的“言传身教”的教学方法对少见和有潜在生命威胁的儿科疾病的培训是很欠缺的[10]，Weinberg ER[11]等报道称儿科急诊医师接触重症患儿的机会有限且缺乏相关的诊治技能，而Yager PH[12]等研究显示经过儿科模拟演习培训后，住院患儿呼吸循环骤停的预后得到了明显的改善，故通过模拟培训，能够对儿童高风险、低频率的疾病提供另一种培训的方法，弥补这种传统教学上的不足。笔者于2011年被派往美国匹兹堡大学医学中心医学模拟研究所（The Peter M. Winter Institute for Simulation Education and Research ，WISER）访问学习，耳濡目染了SBME在匹兹堡大学医学教育中的受重视程度和重要作用。WISER 作为享有盛名的世界级多学科模拟训练与研究基地，开设了300多个模拟医学课程，而它下属的匹兹堡儿童模拟教学中心也开设了多达40多门儿科模拟训练课程，经过一年的深入学习，我深感中国与欧美等发达国家在这个领域的较大差距，具体体现在以下几个方面：从发展时间来比较 欧美的儿科专业在二十世纪末就