瑞芬太尼小儿麻醉中的应用进展.doc

瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展 储勤军1张韶南2 综述 杨经文1 谭玲1审校 瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，它是一种强效的μ受体激动剂，它具有所有的阿片类药物的药 效学特点，但因其结构中含有酯键而具有独特的药代学特征,容易被血浆的非特异性酯酶代谢，具有起效快，消除快的特点而被誉为“21世纪的阿片类药”1;2。瑞芬太尼1990年首次用于人体，1996年被美国批准用于临床，现已在许多国家得到广泛的应用，深受临床麻醉医师的欢迎，随着人们对于瑞芬研究的深入，越来越多的麻醉医生将其运用于儿科麻醉。 理化特性与药代动力学： 瑞芬为哌啶类衍生物，其化学名为3-[4-甲氧羰基-4（L氧丙基）苯胺]-1-哌啶，临床用药为其盐酸盐，为脂溶性，其辛醇/水分配系数在PH为7.4时为17.9（阿芬太尼为13.14），蛋白质结合率为92%,对u受体有很强的亲和力，对 σ和k受体亲和力较低，而对非阿片类受体无明显的亲和力，纳洛酮为其竞争性拮抗剂，其主要代谢产物为瑞芬太尼酸，对u,σ,k受体有相同亲和力，但其结合强度为本体的1/800-1/2000。 　 瑞芬太尼因为哌啶环上连接一个酯键而容易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解，水解的消除终末半衰期T1/2为8.8分钟，瑞芬太尼血脑平衡时间短，为1±1min,瑞芬太尼单次注射后1.5min 即达作用高峰，阿芬太尼的达峰时间与此相似，而芬太尼需3-4min，吗啡则需要20min. 　瑞芬太尼再分布时间短，静注1min后其血药浓度在3-6min 内即降低50%，主要分布于血液和快速灌注的组织。其持续输注半衰期t1/2cs为3-5min ,且与持续输注时间无关，而阿芬太尼在输注1min后，t1/2cs为1min ,4h后为60min.3 瑞芬在小儿的药代动力学特征： Ross, Allison Kinder等人对42例0-18岁进行择期手术的患儿， 单次输注瑞芬5 μg/kg后观察其药代动力学变化，发现在〈2月的婴儿其分布容积最大（平均452mL/kg），而〉2月的患儿分布容积下降到223--308 mL/kg，且在〈2月的婴儿和2月-2岁的患儿有更快的血浆清除率（分别为：90，92 mL · kg-1 · min-1 ），大于2岁的患儿血浆清除率为平均46-76 mL ·/kg/min,半衰期与成人相同平均为3.4-5.7分钟。与其它阿片类药明显不同，瑞芬在新生儿和婴儿的清除率，其半衰期缺乏年龄相关性，因而瑞芬的消除在小儿与成人相同。4 二．临床运用： 1.瑞芬用于小儿麻醉诱导插管：人们通常用芬太尼来拮抗诱导插管时的应激反应，随着瑞芬在临床的运用，由于短小手术瑞芬用于诱导插管具有苏醒快，恢复快的优点。Blair-J-M等人比较了不同剂量瑞芬(1.0,2.0,3.0μg/kg/min)和异丙酚辅以美维松用于112例患儿诱导插管，认为2.0μg/kg/min瑞芬提供可接受的插管条件和心血管稳定性，且自主呼吸恢复很快5。同时为了避免肌松剂固有的缺点（如：术后肌肉酸痛，心率失常，触发恶性高热等），人们一直在探讨不用肌松剂诱导插管。Robinson,-D,-N等人观察了40例患儿（2-12岁），随机分为两组，分别用异丙酚（4 mg/kg）复合瑞芬太尼（1μg/kg）或阿芬太尼（15μg/kg）而不用肌肉松弛剂插管。两组患儿都可以达到满意的插管条件，均一次插管成功，且二者都能有效阻止插管的应激反应6。Klemola,-U,-M等人用异丙酚复合瑞芬和异丙酚复合爱可松用于小儿（3-9岁）诱导插管来探讨异丙酚复合瑞芬而不用肌肉松弛剂插管的瑞芬最佳剂量，认为4μg/kg的瑞芬+3.5 mg/kg异丙酚可以达到用异丙酚（3.5 mg/kg）和罗库溴铵（0.4mg/kg）相同的插管条件（喉镜放入程度，声带状态，无咳嗽，下颌松弛程度都满意）而不引起心血管抑制7。WOOTTON等人2001年报道一例有恶性高热家族史的6岁男孩，拟行后颅骨及神经管瘤切除术，采用了不含触发恶性高热的麻醉药（异丙酚复合瑞芬诱导和维持）麻醉方案，顺利地在坐位下完成手术，成功的预防了恶性高热的发生8。 2.瑞芬用于小儿手术麻醉维持： （1）耳鼻喉手术： Fernandez等人报道了一例喉气管食管瘘的新生儿（5天）, 进行硬质支气管镜检，麻醉用七氟醚诱导，术中以七氟醚（2-3%）和瑞芬0.5μg/kg /min维持麻醉，手术顺利完成，认为瑞芬用于新生儿麻醉安全有效9。 Grundmann,-U等人对50例（4-11岁）小儿耳鼻喉手术的麻醉方式比较，全凭静脉组（异丙酚复合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O），观察术后恢复情况（拔管，睁眼，和Aldrete评分），结果两组无明显差异，二组血流动力学稳定，前者心率更低，术后躁动的发生率较低（