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中国—白俄罗斯政府间高科技合作项目申请表 项 目 名 称 曾列入何种国家 或地方科技计划 ( “863”计划 ( 基础研究计划 ( 支撑计划 ( 其他（请注明计划名称） 是否列入中白政府间高科技合作委员会工作框架下白方建议项目清单 ( 是（请注明项目编号）_____________ ( 否 双方关于执行该项目的合作协议名称及签署日期 项目执行期 年 月 至 年 月 所属专业领域 学科 方向 项 目 申 请 单 位 单 位 名 称（中文） 项目负责人（中文） 通讯地址（中文） 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真 申请单位意见： 申请单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 合作外方 机构名称（中文） 外方负责人（中文） E-mail 通讯地址（中文） 传 真 电 话 项 目 推 荐 部 门 联系人及电话 推荐部门意见： 推荐部门负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日  合作项目内容与预期目标 （限定在一页内以宋体五号字表述） 1.拟通过合作解决的问题（关键技术等） 2.合作预期目标（技术指标、专利申请等） 3.实施该项目的意义（对我国相关领域技术水平提升或经济发展所起的作用）  合作各方现有的技术基础、特色和优势 （限定在一页内以宋体五号字表述） 1.中方单位在项目相关领域的技术特色及优势 2.中方项目负责人基本情况介绍 3.外方单位在项目相关领域的技术特色及优势 4.外方项目负责人基本情况介绍 5.双方合作基础（以前是否有过合作、合作情况简介等） 合作方案及合作方式 （限定在一页内以宋体五号字表述） 1.合作双方在项目执行过程中的具体分工 2.合作具体方式（共同研发、技术转让、创办合资企业等） 3.中方项目参与人员名单及职务、职称 4.外方项目参与人员名单及职务 请同时填写如下项目信息简表（用中俄文分别填写）： 中文表： №: 项目名称 项目推荐部门 中方执行单位 中方联系地址 电话： 手机： 传真： 电子邮件： 中方项目负责人 外方执行单位 外方联系地址 电话： 传真： 电子邮件： 外方项目负责人 俄文表： 1 Наименование проекта 2 Китайский партнёр (полное название организации) 3 Контактный почтовый адрес, телефон, факс, другие формы связи 4 Ответственный от китайской организации 5 Иностранный партнёр (полное название организации) 6 КонтакAтный почтовый адрес, телефон, факс, другие формы связи 7 Ответственный от иностранной организации 8 Наличие соглашения, договора, контракта между организациями 9 Главное содержание сотрудничества 2 2