经尿道前列腺汽化电切术２３０例分析.docVIP

经尿道前列腺汽化电切术２３０例分析 作者：王美才　陈志永　蒋立桂　　经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）是在经尿道前列腺电切术（TURP）基础上开展的腔内治疗前列腺增生的新方法，治疗效果满意，但仍存在一定的并发症[1]。尿道前列腺汽化电切术230例，并探讨并发症防治经验，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 本组（TUVRP）术230例，年龄50~98岁，平均73岁。术前检查无冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、陈旧性心肌梗塞、脑血管意外后遗症等内科疾患者共58例。按照B超测定前列腺三径（左右、上下、前后径），以公式前列腺体积=0．52×（三径线之积），计算前列腺体积，平均体积58ml，25~122 ml。手术指征：下尿路症状135例，急慢性尿潴留55例，肉眼血尿32例，膀胱结石8例，肾功能轻度减退10例。 　　1．2 方法 连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，采用26Farl Storz（德国）连续冲洗电切镜，冲洗液距手术床高度60~80 cm，压力5．9~7．8 KPa。电视摄像系统下以沟槽状滚轮汽化电极（电切功率250W，电凝功率60W）薄层切除精阜两侧剩余前列腺组织。Ellick球吸出膀胱内前列腺片并称重。留置Foley氏气囊导尿管，并向外牵拉固定。 　　1．3 观察指标 记录手术时间。术中密切监测心率、呼吸、血压、脉博、血氧饱和度、中心静脉压（CVP），术前、术毕测血糖、电解质、血色素和红细胞比容，按Deamonol比色法计算手术失血量。 　　2 结果 　　230例TUVRP平均手术时间65 min，20~180 min，平均切除前列腺组织为25．5 g（10．0~70．0 g）,平均手术失血量51 ml，2~394 ml,大多数患者术中平稳，术后恢复顺利，其中发生的严重并发症有：①电切综合征4例，术中发生3例，术后延迟发生1例；②术中、术后大出血（指血色素较术前下降4 g或以上者）2例,其中需输血1例，需行经膀胱血肿清除术1例；③深静脉血栓形成（DVT）1例，肺栓塞（PE）1例；④膀胱穿孔1例，术中发现后行膀胱修补术。 　　3 讨论 　　TURP经过70余年的临床应用，成为外科治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准[1]，可是其术中大出血和电切综合征（TURS）等重大并发症仍然不能有效避免。因此，为了减少这些严重并发症，在TURP的基础上，对电极和高频电刀进行改进。TVP是其中的一种方法，汽化时电流的热效应不仅产生组织汽化层，还可在汽化层下形成凝固层，从而减少术中和术后出血，限制冲洗液的吸收，降低TURS等重大手术并发症的发生率，然而术后缺乏病理标本限制其应用的范围。TUVRP综合TUVR良好的切割性能和TVP良好的止血功能，可达到汽化、凝固、切除的功效[2]，具有并发症少、临床疗效好和手术适应证广的特点，但是其仍然会发生一定的并发症。在进行TUVRP时，除重视预防常见的严重并发症如TURS、大出血等的发生外，对少见的严重并发症如静脉血栓栓塞（VTE）、膀胱穿孔等也应保持警觉。 　　3．1 电切综合征（TURS） TURS是术中最严重的并发症之一。TUVR时发生率可达2．0%~29．0%，死亡率为0．6%~1．6%[3]。TUVRP术的TURS的发生率约1．0%［4］。①术中TURS。冲洗液大量进入循环系统是TURS的成因。本组发生4例，均为轻度TURS，5 min内中心静脉压（CVP）急剧升高、血清钠可下降至125 mmol/L以下，经立即静脉推注速尿和高渗氯化钠溶液、缩短手术时间或终止手术，症状改善，未出现严重的TURS临床症状。一般认为TUVRP在汽化电切创面下形成凝固层，可减少冲洗液的吸收，但如前列腺包膜穿孔、手术时间过长、冲洗液压力过高时，仍可显著增加冲洗液的吸收量，促使TURS的发生，引发TURS，术中检测CVP、血清钠，能发现无症状的TURS，术者同样应及早处理[5]；②延迟性TURS。本组另有1例患者术中未出现CVP迅速上升、血清钠显著下降，但是术后当日在病室出现烦躁、心率减缓、呕吐等症状，急测血清钠明显低于术前水平，提示患者术中慢性吸收冲洗液后表现出的延迟反应、血清钠和CVP，以免延误病情。 　　3．2 围手术期大出血 前列腺体积巨大、反复留置导尿、合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、长期应用抗凝药物者，术中创面渗血可能会增多。术前控制尿路感染，控制血压、血糖、改善凝血功能，可减少术中创面渗血。同时，术中应注意电切割深度，避免切破静脉窦；电凝止血效果不佳，终止手术，留置尿管并牵引。术后前列腺创面迟发性出血主要原因是创面血痂脱落，多发生于术后2周内，常见诱