经尿道针刺消融治疗良性前列腺增生症.docVIP

经尿道针刺消融治疗良性前列腺增生症 【关键词】 腺增生 良性前列腺增生症（BPH）是老年男性最常见的泌尿系疾病，当BPH有明显膀胱出口部梗阻时，手术治疗应是最佳选择。然而尽管手术治疗BPH的死亡率已降至不足1%，经尿道前列腺电切术（TURP）已成为BPH手术治疗的金标准，两者仍存在不少并发症及一定的禁忌证，故学者们仍致力于寻找一种更安全、有效的手术替代方法来治疗BPH ［1］ 。而热疗则是近年来得到迅速发展的一种治疗方法，其发展形式经历了高温疗法（42.5±1.0）℃、温热疗法（43℃～60℃）、热消融（60℃～105℃）和汽化切割（100℃～300℃）等阶段 ［2］ 。理论上，热疗的发展方向应是更安全、有效和易于掌握，基于此，近年发展起来的经尿道针刺消融术（TUNA）被认为是最具前途的治疗方法，在第四届国际良性前列腺增生咨询委员会巴黎会议（1997年），与直视下激光前列腺切除（VLAP）一起成为最热门的话题 ［3］ 。以下就TUˉNA术的应用作一综述。 1 TUNA术的方法比较 TUNA术发展到今天，主要有三种形式:射频、微波针刺及激光插入消融术。是以特殊针状电极外带屏闭隔热护套，于直视下将针体插入组织，通过改变功率、时间、针刺深度及位置来设定消融组织的范围，温度控制在95℃～105℃之间，使组织变性、凝固乃至坏死，最后坏死组织被吸收而达到消融目的。其中激光插入消融因激光导管损耗太大，多不能重复使用，未能得到推广。 TUNA与一般的射频、微波治疗仪不同，后者属于理疗温度，组织发生可逆性改变，仅有改变组织代谢、短期内影响神经功能、消炎、止痛等作用，其远期疗效不理想，对BPH的治疗目前处于日落西山的地步。 TUNA与VLAP属于同一治疗温度段，后者中非接触式激光是目前较广泛的TURP替代术式，依赖于尿道周围腺体组织凝固坏死、脱落、部分汽化，尿道周围重新上皮化，从而使尿道增宽;而TUNA则是在腺体中间凝固坏死，尿道并无损伤，两者均需要1～3个月左右的坏死脱落或吸收，但前者实际上是一种逐步的、缓慢的TURP术式，虽然操作简单、并发症少，但切除无TURP彻底，预期的术后刺激症状将比TUNA持久，显然TUNA更具安全性的优点。至于接触式激光汽化切除则类似于TURP，是TURP的一种改进术式。TUNA的另一种变通方式是经直肠针刺消融，其目的在于避免经尿道操作导致的术后不适及尿道损伤等并发症，操作更为简便，术前需肠道准备，与TUNA相比，缺点是定位不够准确，直肠有轻度损伤，操作不当可形成尿道损伤甚至尿道直肠瘘。另有报道经膀胱针刺消融，效果优于TUNA，操作更为简便，不损伤尿道，并发症更少 ［4］ 。 2 TUNA的组织形态学研究 通过对犬前列腺组织内消融表明:以针体为中心形成直径为1cm的圆锥状坏死区，而膀胱颈部、直肠前壁、前列腺部尿道、前列腺包膜无明显组织学损伤变化 ［5］ 。人离体前列腺消融针体温度为101.4℃，组织间衰减为-8.4℃/mm，组织学检查结果每个点消融范围约0.5～2.0cm，以针体为中心，呈不规则半圆形，包括坏死和充血出血带，与未损伤组织有明显界限。消融后第12d，中央出现腔隙，第12～32d，保持尿道完整者在实质内形成一个与原损伤区一致的大腔，如不保护尿道进行消融，则形成一个与尿道相延续的大腔，其内覆以正常尿路上皮。坏死性改变主要位于温度高于80℃区域，损伤深度为损伤半径与针长之和，而直肠、膀胱底未见组织学改变 ［6］ 。 Zlotta的研究表明，消融区上皮细胞及平滑肌细胞形成坏死灶，无任何染色的轴突或保留的神经细胞被发现，证明TUNA可对神经纤维产生严重的热损害，α-受体或神经感受器的长时间失神经支配，从而解除BPH的动力学梗阻因素，也是产生疗效的机理之一 ［7］ 。 一组拟施行耻骨后前列腺切除术的病人于术前行TUˉNA术，消融中心温度为80℃～100℃，尿道周围为37℃～42℃而直肠温度不变。标本坏死区域平均为12mm×7mm，范围更宽的凝固变性区域平均为30mm×15mm，免疫组化染色显示所有组织均被破坏 ［8］ 。表明TUNA能有选择地造成腺体组织坏死和缺损，有效地扩增尿道从而减轻流出道梗阻，此法应是安全、有效的。 3 TUNA术的疗效 TUNA术的临床报道多为短期报道，Shulman及Zlotta在这方面做了不少工作，他们报道有症状BPH40例，6个月后复查MFR从9ml/s增加到15.8ml/s，IPSS从25.1分下降至8分，并发症有急性尿潴留约20%，其它并发症很少 ［9］ 。国内一组70例治疗研究表明，治疗6个月后IPSS从术前平均22.4分下降至5.5分，生活质量评分由4.1分下降至1.5 分，MFR从9