急性心力衰竭诊断和治疗重点.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗 南通瑞慈医院心脏中心 郭艾武 主要内容 概念 常见病因 临床表现 鉴别诊断 治疗 前言 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性心衰预后很差，住院病死率为3%，60d病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。 概念 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。 概念 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症。 急性左心衰竭的常见病因 慢性心衰急性加重。 急性心肌坏死和（或）损伤。 急性血流动力学障碍。 急性左心衰竭的临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 早期表现 急性肺水肿 心原性休克 基础心血管疾病的病史和表现 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 在心脏外科领域，换瓣术后的瓣膜活动障碍或瓣周漏，以及心房的粘液瘤，心包压塞都可以导致心衰。 常见的诱发因素 ⑴慢性心衰药物治疗缺乏依从性； ⑵心脏容量超负荷； ⑶严重感染，尤其肺炎和败血症； ⑷严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； ⑸大手术后； ⑹肾功能减退； ⑺急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等； ⑻支气管哮喘发作； 常见的诱发因素 ⑼肺栓塞； ⑽高心排血量综合症如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等； ⑾应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等； ⑿应用非甾体类抗炎药； ⒀心肌缺血（通常无症状）； ⒁老年急性舒张功能减退； ⒂吸毒； ⒃酗酒； ⒄嗜铬细胞瘤。 早期表现 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。 心源性休克 ⑴持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。 ⑵组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感； ⑶血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml?s-1?m-2。 ⑷低氧血症和代谢性酸中毒。 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 1、心电图 2、胸部X线检查 3、超声心动图 4、动脉血气分析 5、常规实验室检查 6、心衰标志物 7、心肌坏死标志物 急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合症）以及非心原性休克等疾病相鉴别。 急性心衰的治疗 治疗目标 一般处理 药物治疗 非药物治疗 处理流程 治疗目标 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 稳定血流动力学状态 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。 缓解各种严重症状 ⑴低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗； ⑵胸痛和焦虑：应用吗啡； ⑶呼吸道痉挛：