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中山大学科技成果转化类项目 申 报 书 项目名称： 技术领域： 申请单位： 通讯地址： 项目负责人： 联系电话： 手机： 项目联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 申报日期： 年 月 日 二零一六年十一月制 一、项目基本情况表 项目名称 项目起止时间 年 月 - 年 月 项目总经费预算 万元 申请经费资助 万元 成果转化目标 项目摘要（200字以内）： 关键字（用；隔开）： （限5个） 项目技术情况 技术领域 项目研究阶段 □实验室阶段 □中试阶段 □已有样机 □其它 专利状态 □已申请 □已授权 □其它 预期成果形式 □新产品 □新品种 □新工艺 □新装置 □新材料 □其它 项目已受财政资金资助情况 □国家（部委）财政资金资助 □省级财政科技资金资助 □地市财政资金资助□企业资助 □其他 □无 简要说明（限100字） 其它需要说明的问题（限100字）： 二、项目内容 （一）立项的背景和意义（200字以内） （二）研发内容和关键技术（2000字以内） （参考提纲: ①主要研究内容②拟解决的关键问题及技术路线③创新点） （三）国内外相关研究情况概述及结论（300字以内） （四）转化路径、组织实施方式、保障措施和预期成果描述（2000字以内） （参考提纲: 转化路径包含转化方式、转化计划、受让对象、转化收益分配模式等） （五）前期工作基础（700字以内） （参考提纲：①申报单位和项目负责人前期研究工作情况②前期研究所取得的进展和阶段性成果③与项目拟进行转化的知识产权情况） （六）项目风险评估（限200字） （七）项目实施绩效（单位：项数） 1.主要成果指标 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 专利申请（件） 技术标准制定牵头（个） 其中：发明 新产品（个） 实用新型 申请 新材料（种） 其中：国际专利 新工艺（或新方法、新模式）（个） 软件著作权（项） 新装备（台/套） 其他将提供的研究开发成果及形式(创新特色、产业化、市场化措施等，限200字)： 2.本项目完成后预计经济效益情况： 累计年新增产值（万元） 累计年新增利税（万元） 年新增销售值（万元） 3.本项目完成后预计社会效益情况（限300字）： （八）项目计划进度 起止时间 主要工作内容 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 年 月 - 年 月 三、经费情况表 经费筹集情况： (单位：万元) 总投入经费： 万元 中山大学投入资金 其他资金资金政府其它四、项目参与单位基本情况表 单位基本信息 单位名称 组织机构代码 注册资金 所在地区 银行信用等级 单位性质 所属行业 单位国别 单位级别 □国家（部委）级 (属) □省级(属) □市级（属） □县区级（属） □其它 单位法人 证件类型 证件号码 职工总人数 人 研究人员数 人 上年度销售额 万元 年利税 万元 上年研发经费总额 万元 研发经费占销售额比例 % 五、主承担单位及参与单位分工分配情况 承担单位（名称及盖章） 工作分工 参与单位1（名称及盖章） 工作分工 参与单位2（名称及盖章） 工作分工 （若有合作单位，请提供合作协议） 六、项目组人员情况 项目负责人 序号 姓名 职称 职务 最高学位 现从事专业 所在单位 身份证件号码 在本项目中承担的工作任务 签名 1 2 3 主要参与人员 序号 姓名 职称 职务 学位 现从事专业 所在单位 身份证件号码 在本项目中承担的工作任务 签名 1 2 3 七、项目负责人基本信息 姓名 性别 所在单位 身份证（外籍填写护照）号码 是否项目总负责人 1、是 2、否 是否院士 1、是 2、否 主要 工作 经历 （限500字） 主要 工作 成绩 （限500字） 八、项目负责人承诺 本人保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，本人将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工