(第18讲)微血管、神经病.pptVIP

糖尿病微血管病变、 神经病变的防治 糖尿病肾病的防治 DN虽不能治愈，但通过控制不良代谢、调整生活习惯、维持血压正常和药理学疗法可明显改变其临床过程。不同期别的DN治疗侧重点不同：1、2期以控制血糖为主；3期在控制血糖的基础上加用ACEI类药物减少微量白蛋白；4期控制血压是主要措施；5期对症治疗、透析。 糖尿病肾病的防治 一、及早控制血糖 高血糖是DN发生发展的基本因素。 1、将正常人肾脏移植到DM患者体内，移植肾会逐渐发生病变；而DM患者肾脏移植到非DM病人体内，肾脏组织学病变可逐渐消失。 2、进一步的证据是DCCT结果表明强化血糖控制治疗，可降低微量白蛋白尿的发生率和缓解肾病的进程。 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 1、降压治疗的意义 DN与高血压的关系 只要有血压升高，就应进行抗高血压治疗，这是减缓有肾脏病变的肾小球滤过率的下降速度，防止肾脏病变的进展的重要治疗措施。 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 2、降压治疗的目标 理想控制?120／80mmHg，多数情况应?130／85mmHg，避免长期?140／90mmHg，DN晚期可以放宽标准。 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 3、降压药物的选择 DN降压药物选择要求 不会引起低血糖或潜在的低血糖症状； 不加重高脂血症 不引起体位性低血压 不引起勃起功能障碍和性功能不全 不会加重冠状动脉硬化及周围血管病变 代谢产物呈中性 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 3、降压药物的选择 降压药物的搭配 ACEI+利尿剂 ACEI+钙通道阻滞剂（CCB） ACEI+CCB+利尿剂＋?受体阻滞剂是目前最常用的治疗DN顽固性高血压用药组合。 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 4、注意事项 开始治疗时应用最低剂量，以减少副作用。 但以药物治疗有效但血压控制不理想，只要患者耐受良好则应增加药物剂量或加用另一降压药物直至血压控制良好。 尽量应用每日一次24h有效的长效制剂，平稳降压，对减少主要的心脑血管危险事件及保护靶器官损害较短效制剂有效。 糖尿病肾病的防治 二、抗高血压治疗 4、注意事项 合理联合用药，以达到最大的降压效应、最小的副作用。 对有自主神经病变的患者，应注意观测立位血压，否则易引起严重的体位性低血压，诱发猝死。 DN早期降压药物的选择与晚期（5期）不同，前者以减少肾小球高灌注、降低肾小球内压为治疗效果，首选ACEI类药物，后者以改善肾血流，增加肾灌注为治疗效果，ACEI应视为禁忌，可选用?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。 糖尿病肾病的防治 三、饮食与生活习惯的更改 1、减少蛋白质的摄入 低蛋白饮食能降低肾小球滤过率，减轻蛋白尿，改善肾功能和肾脏病的改变。在出现早期肾病以后，适当减少蛋白质摄入量，有助于减少尿白蛋白的排出；在氮质血症期必须限制不超过0.8g/d/kg体重；尿毒症时，蛋白摄入0.4～0.6g/d/kg体重。血BUN/Cr10，表示蛋白摄入控制不严；若10，表示蛋白摄入控制过低。在低蛋白饮食时需加用氨基酸治疗；在肾功能许可情况下，补充白蛋白。 糖尿病肾病的防治 。 糖尿病肾病的防治 四、可能缓解肾病变进展的药物 1、ACEI 作用机制：扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低肾小球内压，减少尿蛋白的排泄。 常用ACEI有：开博通25mg/次，2～3次/d、依那普利10mg/次、2次/d、苯那普利10mg/次，1次/d，培哚普利4mg/次，1次/d，福新普利10mg/次，1次/d。 使用注意事项：可引起高钾血症，使用后2个月内复查血电解质、血肌酐、BUN及内生肌酐清除率，以后每年测定3～4次，或配合吲达帕胺1.25mg/次，1次/d，可减少高钾血症、降低肾小球滤过率的副作用。 糖尿病肾病的防治 四、可能缓解肾病变进展的药物 2、AT1RA ACEI的局限性 AT1RA的问世 糖尿病肾病的防治 五、透析与肾移植 1、透析指征：Scr8mg/dl。 2、透析种类：腹膜透析、血液透析。 3、肾移植。 糖尿病视网膜病变的预防 一、严格控制血糖 二、控制高脂血症和高血压 三、定期进行眼科检查 四、中止有视网膜病变糖尿病 患者的妊娠 糖尿病视网膜病变的治疗 一、激光治疗 二、玻璃体切割术 三、视网膜脱离手术 四、药物治疗 糖尿病神经病变的防治 糖尿病神经病变与红细胞聚集性增高，纤维蛋白原增多，血液粘滞度增加导致营养神经的微血管血栓形成，血管阻塞引起神经组织缺血、缺氧、营养不良有关。因此，抗凝、溶栓、改善外周循环三大类药物在治疗中占主要地位。通过抗凝、去