(4AFP监测用表样式.docVIP

附件3： AFP监测用表（样式） 表1：AFP病例报告卡（医疗机构和疾控机构通用） 报告方式： (1) 电话 (2) 自来 (3) 其它 接到报告时间： 年 月 日 时 报告人： 报告单位： 记录人： 记录时间： 年 月 日 时 报告内容： 1．一般情况 *患者姓名： 患儿家长姓名/监护人姓名： *性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） *如生日不详，填实足年龄 年龄单位 1 岁 2 月 3 天 患者工作单位 联系电话 *病人属于 1本县区 2本市其它县区 3本省其它地市 4其他省 5港澳台 6外籍 *现住详细地址（户籍地址） *职业 01 幼托儿童 02 散居儿童 03 学生 19 不详 20 其他 病例分类：1，临床诊断病例 急性 2．发病和诊断情况 *发病日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） *诊断时间： 年 月 日 时（格式样例：2013年01月01日4时） 死亡日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） *疾病名称：其它传染病：9825，AFP *病人所属： 1 本地 2 异地（如为异地病例，填写现就诊地等信息） 现就诊地住址 1本县区 2本市其它县区 3本省其它地市 4其他省 5港澳台 6外籍 现就诊地详细住址： *麻痹日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） 麻痹症状（简单描述部位、肌张力、肌力等）： *来现就诊地日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） *密切接触者有无相同症：0 无 1 有 *报告人（填卡医生）： *填卡日期： 年 月 日（格式样例：2013年01月01日） 备注：（简单描述临床诊断、是否住院、标本采集情况以及处理经过） 3．标本采集情况（在麻痹出现后14天内采集，两份标本采集时间至少间隔24小时） 如已采集粪便标本，第1份采集日期： 年 月 日， 第2份采集日期： 年 月 日 标本现保存在何处？ 表3： AFP病例旬报汇总表 （县、市级通用） 填报单位（章） 201 年 月 旬 报告单位*编号 报告单位名称 报告AFP病例数 本年度累计AFP病例数 报告状态** * 报告单位： 县级报表填写所辖区的AFP监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。 ** 报告状态： 1－及时报告、2－迟报、3－缺报  表4 ： AFP病例主动监测记录表 填报单位 年 月 旬 访视时间 查阅病例数 发现AFP病例数 已报告AFP病例数 漏报AFP病例数 被访视医生 被访视单位负责人签字 访视人 上 中 下  表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 异地病例 1.