1 孟庆义 用概率论确定临床初步诊断方向.pptVIP

急诊临床思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors. 问题的提出 在临床诊断过程中，人们常问这样一些问题： （1）门诊和急诊有何区别？ （2）门诊和病房有何区别？ （3）大医院和小医院有何区别？ 在接诊患者时，对于“直接来就诊”的病人，和“其它医院转诊”的病人之间，初始诊断方向有何区别？ 急诊科白天就诊的患者，与后半夜就诊的患者之间，初始诊断思路有何区别？ 思维模式的差异 门诊临床工作： 多为横向思维 病房临床工作： 多为纵向思维 急诊临床工作： 两者的混合； 用概率论确定 临床初步诊断方向 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 与数学中的概率（患病率）有关 患病率是决定临床初始诊断方向的重要因素。 所谓患病率（概率），就是指在圈定的人群中，患病的占多少，即概率。 根据患病率的高低，医生在诊断时，首先应考虑那种疾病。 根据概率论，找出初始诊断方向，即最可能的一些疾病（高患病率），其中主要影响因素为： 时间、地点、人物，三个要素。 一、人物因素 患者因素之一：年龄与性别 在临床诊断过程中，还有在病历写作中，几乎都离不开叙述患者的“年龄”与“性别”，但其中的诊断与治疗内涵，却未必引起临床医师的重视。 例如，在病历的“拟诊讨论”中“病例特点”部分，第一条常这样写：“老年男性”；或“年轻女性”。为什么这样写？为什么要如此强调“性别与年龄”？ （1）年龄因素： 假如一位80岁的老年男性患者，主诉“胸痛”来诊；你首先考虑什么？ 假如一位20岁的年轻男性患者，也因“胸痛”来诊，你首先考虑什么？ 患者因素之一：年龄与性别 再举一个例子，一个年轻女性，突然出现下腹痛，医生自然要首先排除“宫外孕“，询问患者的月经史。如果换成一个老年女性，突然出现下腹痛，医生自然要考虑妇科肿瘤的可能。 一个女性患者就诊，乳腺和妇科情况，应是必考虑的问题之一；当然，一个男性病人就诊，你不必考虑“妇科情况”啦。这些都是运用“年龄与性别”特征，诊断疾病的例子。 因此，专家们在写教科书时，在叙述疾病特点时，也多从发生率，及年龄和性别的差异谈起。 从年龄和性别角度出发，临床上还出现众多的诊断与治疗规律： 对于儿童与少年，遗传性疾病是优先考虑的疾病； 老年患者，肿瘤性疾病发生率较高； 老年患者如患自身免疫性疾病，颞动脉炎或韦格士肉芽肿性血管炎性疾病可能性较大； 年轻女性自身免疫性疾病可能性较大； 女性患者绝经前冠心病的发生迟于男性。 患者因素之二：转诊与否 转诊伴有患病率的增加 转诊来的患者，是一些“优选”出来的患者群体，则对疑难病和少见病，应多考虑一些。 转诊次数的影响 随着转诊次数的递增，就诊医院级别的升高，和接受诊疗专家数量的增加，疑难病和少见病的患病率也随之升高。 已就诊医院的水平与专家特长 转诊医院的等级与水平。 已诊专家的特长。 医生因素之一：专业长项与短项 医生在专业特长方面，诊断的失误率较低；而在专业短项，也就是不熟悉的领域，你考虑不到的地方，出现错误的概率可能很高。 故医生在看病时，应充分利用自己的专长，但同时要时刻关注自己的非专长领域，这是失误率较高的地方。 为防止发生失误，有经验的医生，常请相关领域的专家来参与诊断和治疗，以他人之长，弥补自己之短。 故医生应有“自知之明”，经常审视自己，看“专业范围”以内的病，同时把“专业范围”以外的病，郑重地交给其它医生，切不能“忽略它”，置之不理；更不能在你不熟悉的领域去“行医”。 医生在诊病时： 观“人相” 看患者： 是老是少？（年龄） 是男是女？（性别） 直接来的？（转诊） 看自己： “那些是你的长项， 那些是你的短项”。 二、地点因素 患者因素：出生、成长与发病 患者的出生地点、成长地点和发病地点，均与一些特殊疾病有密切联系，尤其是地方病，存在显著的地域特征，如克山病、大骨节病，呆小症等。 一个来自于克山县的患者，出现充血性心力衰竭，首先要考虑克山病。 期间美国和墨西哥等国家出现甲型H1N1流感的流行，如来源于上述地区的患者，出现发热，首先考虑的疾病为甲型H1N1流感。 医生因素之一：大医院与小医院 医院规模的大小，与诊断方向的确定是有关联的。 当你坐在一所社区医院的门诊看病时， 你在确定患者的诊断方向时，应首先考虑多发病和常见病。 当