吸入参考糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较.docVIP

吸入糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较 有效性 吸入型糖皮质激素有效性的比较研究目前尚无公认的理想的设计方案，其原因在于：（1）研究设计应该是随机、双盲，最好有安慰剂对照。临床实施有很大难度，几乎不可能。（2）吸入型糖皮质激素的剂量——效应曲线平坦，增减剂量不能明显反映效应变化。（3）哮喘的病情程度与病程不易严格掌握，造成很大的误差。（4）使用吸入装置不易统一，因各药的装置随生产厂家而不同等。现就文献报道有参考价值的结果罗列如下： 1. 二丙酸倍氯米松和布地奈德开放、随机、平行、剂量调整，以症状、PEF、FEV1为评估疗效标准，观察102例哮喘病人，时间2年，得出的结果是布地奈德都保600μg/天相当于二丙酸倍氯米松1000μg/天的效果。 1.1. 二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松多中心、双盲、随机、平行、剂量范围为丙酸氟替卡松为100、200、400、800μg/天，二丙酸倍氯米松400μg/天均用pMDI，以PEF为评估标准，观察672例哮喘病人，时间4周，得出的结果是丙酸氟替卡松200μg的疗效与二丙酸倍氯米松400μg相当。 1.2. 布地奈德和丙酸氟替卡松 （1）剂量下调比较 217例儿童中度哮喘患者，以丙酸氟替卡松碟或布地奈德都保控制哮喘症状后，随后8周内，逐步下调剂量，直到哮喘症状不能控制为止。得到丙酸氟替卡松最小有效量为198μg/天，布地奈德都保为213μg/天，两药临床疗效无差异。（2）剂量减半比较171例成人轻、中度哮喘病人，先用布地奈地奈德碟（800μg/天）控制症状后，再比较丙酸氟替卡松碟和布地奈德都保，两者剂量为400μg/天和200μg/天，并进行药物交换，研究说明两种药物相等剂量时疗效无差异。每一药物的两种剂量之间，疗效也无差异。（3）等剂量比较229例儿童哮喘病人进行为期8周的随机、平行、双盲研究，比较丙酸氟替卡松碟（400μg/天）与布地奈德都保（400μg /天）的疗效，两药没有明显差异。从上述结果可以得出有效性：丙酸氟替卡松≈布地奈德二丙酸倍氯米松。这与2002年GINA所列出的等效剂量相吻合（参见2002年GINA 105页）安全性（safety）的比较 常用的吸入型糖皮质激素具有确切的临床安全性。如对大多数成人病人，长期用pMDI吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德，剂量800μg/天，是安全的。但对未完全被控制的哮喘病人，有必要增加剂量。长程吸入高剂量，可能导致明显的周身不良反应，包括肾上腺皮质功能抑制，骨质疏松及儿童生长受阻。1、肾上腺皮质功能抑制不少研究报道指出，丙酸氟替卡松对肾上腺皮质功能抑制作用大于布地奈德。以pMDI给药，按μg对μg比较，他们的效能比为3:1，即需要三倍剂量的布地奈德才能达到一个剂量的丙酸氟替卡松相同程度的抑制作用。以DPI给药，丙酸氟替卡松与布地奈德的抑制作用强度比为1.5:1。二丙酸倍氯米松对肾上腺皮质功能的抑制作用也大于布地奈德，但没有足够资料计算出两者的作用比值。值得重视的是吸入型糖皮质激素引起急性肾上腺皮质功能危象致死的报道，英国已发现27例死亡病例。27例死亡病例中，由丙酸氟替卡松引起的有23例（85%），而且最低剂量为常用治疗剂量，充分说明丙酸氟替卡松对肾上腺皮质功能的抑制作用甚强，应予以警惕。2、骨质疏松（osteoporosis） 目前还没有充分资料证实，在儿童或成人哮喘病人长期应用吸入型糖皮质激素会增加骨质疏松。但有些比较研究报道指出，布地奈德pMDI要比等效剂量的二丙酸培氯米松引起骨代谢指标的异常要少。丙酸氟替卡松1000或2000μg/天与布地奈德1600μg/天均以pMDI给药，在重症慢性哮喘病人进行比较，显示出两种药物对骨代谢指标没有明显影响。布地奈德吸入治疗儿童哮喘，平均剂量为691μg/天，时间为5年，与对照组哮喘儿童比较，两组骨密度相仿，说明布地奈德对骨代谢无明显影响。3、儿童生长二丙酸倍氯米松吸入400μg/天可明显抑制下肢生长。而布地奈德吸入200μg或400μg/天对下肢生长无影响，剂量增至800μg/天，对下肢生长有轻度抑制。布地奈德都保200和400μg/天与丙酸氟替卡松碟吸入200和400μg/天进行6周比较，两药高剂量组对下肢生长有抑制。布地奈德400μg/天组下肢生长速度为0.3mm/周，丙酸氟替卡松400μg/天组下肢生长速度为0.37mm/周，均较安慰组0.52mm/周低。但布地奈德与丙酸氟替卡松之间无明显差异。二丙酸培氯米松经pMDI或DPI吸入对生长阻缓作用强于等效剂量pMDI吸入布地奈德。而学龄哮喘儿童吸入布地奈德400μg/天，3-6年的长期研究，对生长曲线无不良影响。丙酸氟替卡松100～200μg/天，一年研究发现对身高无影响。说明布地奈德都保和丙酸