2012版拯救脓毒症运动推荐意见【中文版】.docVIP

拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南：2012 Humorlife翻译整理 水平有限，错误难免，请不吝指正，谢谢！ 摘要 目的：对2008年版严重脓毒症和脓毒症休克治疗拯救脓毒症运动指南进行更新。 设计：代表30个国际组织的68位国际专家组成共识委员会并召开会议。委员会成员参与的重要的国际会议上组成名义团体。一开始就制定正式的利益冲突政策并且贯穿始终。指南制定的全过程独立于任何一个行业基金。所有的小组独立召开会议，小组主席、联合副主席、副主席和特定成员参会。整体制定过程中各小组间以及全体委员间通过远程会议和网络进行讨论。 方法：作者声称按照建议评估、制定评价分级（GRADE）系统将证据质量从高（A）到极低（D）进行分级，将推荐力度分为强弱。强调指出低质量证据作出强力推荐的潜在缺点。部分推荐意见没有分级（UG）。推荐意见分成3组：1）直接针对严重脓毒症的；2）针对重症患者一般治疗并认为对严重脓毒症要优先考虑的；3）关于儿科的。 结果：重要推荐和建议，分类列出，包括：诊断脓毒症后在第一个6小时内早期定量复苏（1C）；开始抗生素治疗前留取血培养（1C）；迅速进行影像学检查寻找潜在感染灶（UG）；诊断脓毒症休克（1B）或不伴休克的严重脓毒症（1C）时，把1小时内给予广谱抗生素治疗作为治疗目标。每日评价抗生素治疗，如果合适则执行降阶梯方案（1B）；感染源控制在诊断成立12小时内进行，但要注意衡量所选方法的利弊（1C）；使用晶体液开始复苏（1B）并且考虑对持续需要大量晶体液维持合适平均动脉压的患者使用白蛋白（2C），避免使用羟乙基淀粉（1C）；对脓毒症导致低灌注及疑有容量不足的患者，开始晶体液快速补液的量最少为30 mL/kg（有些患者需要更快更多的液体）（1C）；只要血流动力学能够得到改善，无论动态或静态指标，就应当持续快速补液（UG）；首选去甲肾上腺素维持MAP= 65 mm Hg（1B）；如果需要另外的药物可以使用肾上腺素联合升压（2B）；为了MAP达标或减少去甲肾上腺素用量可以联合血管加压素(0.03 U/min)，但血管加压素一开始不作为首选（UG）；不推荐多巴胺，除非有很强的适应症（2C）；下列情况静脉应用多巴酚丁胺或联合应用血管活性药物：a）心脏充盈压升高和低心输出量提示心肌功能障碍，b）尽管达到了恰当的血管容量和MAP仍然持续存在低灌注表现（1C）；脓毒症成人患者只要适当的液体复苏和血管活性药物治疗能够恢复血流动力学稳定就应当避免静脉使用氢化可的松（2C）；无组织低灌注、缺血性冠脉疾病、急性出血时，Hb目标为7–9 g/dL（1B）；ARDS采用小潮气量（1A）和限制吸气相平台压（1B）；ARDS至少要采用最小PEEP（1B）；脓毒症导致的中重度ARDS要高水平PEEP而不是低水平（2C）；对ARDS引起的严重而顽固低氧血症的脓毒症患者实施肺复张（2C）；脓毒症导致的PaO2/FIO2 = 100 mm Hg 的ARDS患者曾经应用俯卧位有效的可以采用俯卧位（2C）；除非有禁忌症，机械通气患者抬高床头（1B）；诊断ARDS无组织灌注不足证据的患者采用保守液体策略（1C）；制定脱机和镇静方案（1A）；使用最小剂量的镇静剂间断静推或持续静脉输注达到特定目标终点（1B）；对非ARDS的脓毒症患者尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）； Pao2/Fio2 150 mm Hg的早期ARDS患者可以短时间（不超过48小时）使用神经肌肉阻滞剂（2C）；制定血糖管理方案，连续两次血糖 180 mg/dL开始胰岛素治疗，目标血糖上限= 180 mg/dL（1A）；持续静静脉血液滤过与间断透析效果相同（2B）；预防深静脉血栓（1B）；对有出血风险的患者预防应激性溃疡防止上消化道出血（1B）；诊断严重脓毒症/脓毒症休克后，48小时内只要能耐受就开始经口进食或者肠内鼻饲（必要时），而不是完全禁食或仅静脉给予葡萄糖（2C）；只要可行就尽早（1B），但收入ICU后不超过72小时（2C），制定治疗目标，包括治疗计划和临终计划（只要恰当）。针对小儿脓毒症推荐意见包括：出现呼吸窘迫和低氧血症，治疗采用面罩吸氧、高流量导管吸氧、或者鼻咽持续PEEP（2C）；使用诸如毛细血管充盈这样基于物理检查的治疗终点（2C）；与低血容量相关的脓毒症休克，使用晶体液或白蛋白，在5-10分钟时间内晶体液按20 mL/kg（或等量白蛋白）进行静脉推注（2C）；低心输出量高外周阻力的脓毒症休克患者常常使用强心剂和血管扩张剂（2C）；只在怀疑或诊断“绝对”肾上腺功能不足时使用氢化可的松（2C）。 结论：多数国际专家对脓毒症患者最佳治疗一级水平推荐意见高度一致。尽管治疗许多方面证据支持较弱，但是关于严重脓毒症和脓毒症休克的紧急治疗的基于证据的推荐意见是改善预后的基础。