湖南省EV71感染重症病例临床救治建议(2013年版).docVIP

湖南省EV71感染重症病例临床救治建议(2013年版) 湖南省肠道病毒71型(手足口病重症病例多由肠道病毒71　型(　EV71　)　感染引起,多发生于学龄前儿童,病情凶险,病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎,导致脑水肿、颅内压增高,发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率,特制定本建议。 一、临床分期与诊断要点 根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。 第1期(手足口出疹期)。诊断要点为:①发热:多为不规则发热,或一过性发热,部分病例可不发热;②皮疹:手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。 第2期(神经系统受累期)。诊断要点为:①病程:多发生在病程1-5天内;②发热:可持续高热或反复高热;③出现中枢神经系统损害,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期)。诊断要点为:①病程:多发生在病程5天内;②年龄:以0-3岁为主;③呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄);④循环功能障碍:心率增快(140-150次/分,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒);⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。 第4期(心肺功能衰竭期)。诊断要点为:①多发生在病程5天内;②呼吸异常:呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体;③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。 第5期(恢复期)。诊断要点为:体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。 二、早期识别重症病例 3岁以下婴幼儿,病程在4天内,注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者,提示为重症病例: (一)持续高热:体温(腋温)39℃,常规退热效果不佳; (二)神经系统表现:出现精神萎靡不振或烦躁不安,呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等; (三)呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30～40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿; (四)循环功能障碍:心率增快(140-150次/分,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒); (五)外周血白细胞计数升高:超过15×109/L,除外其他感染因素; (六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖8.3mmol/L。 (七)血BNP检测:BNP增高有临床意义;BNP大于1500mp/ml,提示病情变化快,死亡风险增高。 三、转入PICU指征 重症病例出现以下情况之一者,应及时转入PICU救治: (一)第2期(神经系统受累期)病例具有病情进展迅速(从发病到出现神经系统受累在48小时之内者)、持续嗜睡或燥狂、频繁惊跳与呕吐者; ?(二)符合第3期(心肺功能衰竭前期)与第4期(心肺功能衰竭期)病例诊断条件者。 四、PICU的监护与管理 (一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士,配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备,有独立设置的区域。 (二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理,需要专人特护,强化时间就是生命的意识,关注病情的随时变化。 (三)主管医师必须是儿科医师,与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房,每日业务院长巡视。 (四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度,每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次,计24小时出人水量(尤其是尿量)。 (五)详细神经学检查(包括第6、7、9、10、11、12对脑神经,瞳孔大小与对光反应),小脑征候检查。 (六)根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。 (七)在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上,选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。　 (八)及时送检病原学标本并确定病原。 五、危重病例的救治 (一)早期强化三大措施。 1.早期降颅内压:出现持续惊跳等神