(防癌风险评估问卷课题2.0终.docxVIP

省市区街道社区序号受访编号：|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__|__| 城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷姓 名： 性 别：1. 男 2. 女 |__|出生日期：|__|__|__|__| 年 |__|__| 月 |__|__| 日 (请填写阳历生日)民 族：1. 汉族 2. 蒙古族 3. 回族 4. 满族 5. 壮族 6. 维吾尔族 7. 哈萨克族 8. 其他，请注明 |__|籍 贯： 省 市 县（区）身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|联系电话：|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__| (固定电话) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| （手机）常住地址： 工作单位： A．基础信息A01、身高：|__|__|__| 厘米 A02、体重：|__|__|__|.|__| 公斤 A03、腰围：|__|__|__| 厘米A04、文化程度：1. 未受教育 2. 小学 3. 初中 4. 高中/中专/技校 5. 大专 6. 大学及以上 |__|A05、婚姻状况：1. 未婚 2. 初婚 3. 再婚 4. 离异 5. 丧偶 6. 未婚同居 |__|A5.1、 如有婚史，您初次结婚的年龄（周岁）：|__|__|A06、您的职业：1. 专业技术人员 2. 国家机关和企事业单位负责人 3. 职员 4. 商人 5. 农民 6. 工人 7. 服务性工作人员 8. 家务 9. 其他，请注明 |__|A07、您是否有有害物质职业接触？ 0. 否（跳转至B01） 1. 是 |__|A7.1、职业接触何种有害物质（可多选）？ 1. 石棉 2. 橡胶 3. 煤尘、粉尘 4. 农药 5. 放射线 6. 铍、铀、氡等 8. 其他，请注明 |__||__||__||__||__||__||__|B．饮食习惯B01、近两年来，您个人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）？B1.1、新鲜蔬菜（不包括土豆，未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. ＜5斤/周 2. ≥5斤/周 |__|B1.2、新鲜水果（未去皮的生重）：0. 从不吃 1. ＜2.5斤/周 2. ≥2.5斤/周 |__|B1.3、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. ≤7两/周 2. ＞7两/周 |__|B1.4、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重）：0. 从不吃 1. ＜1斤/周 2. ≥1斤/周 |__|B02、您平时的饮食喜好习惯：B2.1、冷热度：1. 烫 2. 适中 3. 凉 |__|B2.2、干稀度：1. 干 2. 适中 3. 稀 |__|B2.3、口味：1. 重盐 2. 适中 3. 清淡 |__| B2.4、油脂：1. 油脂较高 2. 适中 3. 油脂较低 |__|B03、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗？ 1. 从不 2. 有时 3. 经常|__|C、生活环境、方式和习惯C01、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？ 0. 否 1. 是 |__|C02、近十年来，您的住房是否进行取暖？ 0. 否（跳转至C03） 1. 是|__|C2.1、主要取暖方式：1. 集中暖气 2. 用电 3. 太阳能 4. 天然气 5. 烧煤 8. 其他，请注明 |__|C03、近十年来，您家的主要做饭燃料种类： 1. 天然气\液化气 2. 用电 3. 烧煤 8. 其他，请注明 |__|C04、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？ 1. 无烟 2. 少许 3. 较多 4. 很多|__|C05、您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？ 0. 否，从不吸（跳转至C06） 1. 是，目前仍在吸 2. 以前吸，目前已戒烟 |__| C5.1、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？ |__|__|__|C5.2、如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C5.3、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C06、您长期居住和\或工作的室内环境中，是否有人经常吸烟？ 0. 否（跳转至C07） 1. 是|__|C6.1、如果是，那么在有烟雾室内环境中，您居住和\或工作了多少年（不足一年按一年计）？|__|__|