急性心衰2016指南解读.ppt

2014中国心力衰竭指南-急性心力衰竭 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 急性心衰的评估 是不是AHF：症状和体征的鉴别诊断 急性心衰的病因和诱因 急性心衰的严重程度及预后 * 急性心衰处理原则 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for heart failure:An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 急性心衰（AHF）的定义 AHF：指心衰的症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的，危及生命的紧急情况。 AHF分类：多数AHF分类是重叠的，临床上，最实用的分类是根据患者入院的症状，重要的是识别出有并发症的高危患者给予针对性的治疗 多数AHF患者血压≥140/90满mmHg或高血压性AHF，只有5-8%患者患有低血压（i.e.90mmHg 低血压性AHF）,这些患者预后不好，尤其是存在低灌注 大于65岁患者住院的主要原因，其中约15-20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重 左室收缩功能受损与左室收缩功能保留的发病率基本相同 AHF预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，1年病死率高达30% 急性心衰的病因与诱因 急性心肌缺血 快速的容量负荷增加 快速或缓慢心律失常 感染 未控制的HT 近期加用了负性肌力药物 肺栓塞 内分泌异常（甲减或亢进、糖尿病） 不依从药物治疗方案 酗酒或毒品 其他急性心血管疾病 增加钠潴留药物的应用 血流动力学是否稳定（BP、HR、节律） 是否存在重要器官的低灌注（精神状态、四肢温度、脉压差） 是否存在严重的低氧血症（呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音） 容量状态（容量负荷过重或不足） AHF相关的辅助检查 胸片：肺静脉淤血，胸腔积液，肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异表现，约20%AHF患者胸片是正常的，卧位胸片诊断价值受限 AHF心电图极少是正常的（高的阴性预测价值），可以有助于识别基础心脏病或诱发因素（快速AF，心肌缺血） 急诊UCG：血流动力学不稳定患者（心源性休克）和可疑心脏结果或功能异常（机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层） AHF相关的辅助检查 实验室检查：所有急性呼吸困难或怀疑AHF患者均应监测NP（BNP,NT-proBNP or MR-proANP）水平，有助于排除非心源性的原因 NPs有很高的敏感性：(BNP＜100pg/mL, NT-proBNP ＜300pg/mL MR-proANP ＜120pg/mL )可疑排除AHF 在一些心衰如终末期心衰，短暂的肺水肿或急性右心衰患者，NPs水平比想象的低 立即稳定病情，转运至ICU/CCU 疑似急性心衰的初始评估 疑似急性心衰患者 心源性休克？ 呼吸衰竭？ 辨别急性病因 C 急性冠脉综合征（ACS） H高血压急症 A心律失常 M急性机械性原因 P肺栓塞 按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法 循环支持 药物 机械 通气支持 氧疗 非入侵性正压通气（CPAP,BiPAP） 机械通气 根据ESC指南中相应推荐进行治疗 首次就医紧急阶段 立即处理阶段（起病60-120min后） 是 否 否 是 是 否 立即开始针对治疗 CHAMP-立即启动有针对性的治疗 ACS合并AHF按照 ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相关指南处理，识别极高危(入院后＜2小时）进行血运重建治疗，无论是否有ECG或心肌标志物的结果 高血压急症：积极的降压治疗，扩血管药联合袢利尿剂，在最初的几小时血压下降25% 快速的心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞 造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常常需要电复律 急性机械性原因：AMI伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等 急性肺动脉栓塞：引起低血压或休克的原因特殊处理 存在充血症状？ 疑似急性心衰患者 急性心衰诊断与治疗流程 评估血流动力学特征 湿患者 干患者 适当的外周灌注 “温暖患者”SBP升高或正常 血管内体液再分布， 高血压表现为主导 心源性体液储留， 充血表现为主导 血管扩张剂 利尿剂 利尿剂 血管扩张剂 超滤（如利尿抵抗） “干暖” 适当灌注 调节口服治疗 “干冷” 灌注不足，低血容量 扩容 若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药 “湿冷”患者，SBP是否＜90mmHg 正性肌力药 抵抗时考虑升压药 利尿剂（灌注矫正后）