高龄老年冠心病诊治中国专家共识__培训课件.pptVIP

抗血小板治疗 是冠心病患者二级预防的基本治疗。 根据患者临床情况单独或阶段性(ACS、药物洗脱支架置入术后1年内)联合应用于冠心病患者。 高龄患者服用阿司匹林可75 mg每天1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。 不能耐受阿司匹林者用氯吡格雷75 mg每天1次。 不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者的二级预防； 指南建议对于无禁忌证的ACS疑诊患者，不考虑年龄因素，开始起始剂量阿司匹林治疗。 调脂治疗 目前尚无针对80岁以上冠心病患者降脂治疗对预后影响的前瞻性随机对照研究。 (1)已经接受他汀治疗的高龄冠心痛患者，不必因为年龄的增长而停止治疗； (2)除非患有影响其预期寿命的其他疾患，应该使用中等强度他汀治疗； (3)对于单用他汀低密度脂蛋白胆固醇不能得到适当控制的患者可联合依折麦布治疗。 通常情况下他汀在高龄患者中应用是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药物，须注意药物间相互作用。 血脂康也可用于高龄冠心病患者的降胆固醇治疗。 B受体阻滞剂 高龄冠心病患者若无禁忌证，同样应长期使用B受体阻滞剂进行二级预防； 但高龄患者常合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况，应谨慎评估后再加用B受体阻滞剂； 且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。 ACEI／ARB／醛固酮受体拮抗剂： 推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI，应早期用药，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量，强调长期应用； 在不能耐受ACEI的患者，可换用ARB治疗。 ACEI／ARB禁用于低血压、高血钾、严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄及对本类药物过敏的患者。 醛固酮受体拮抗剂可用于已接受B受体阻滞剂和ACEI或ARB治疗的合并左心室功能障碍、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高[男性≥2．5 mg／dl，女性≥2．0 mg／dl]或血钾升高(≥5．0 mmol／I。)者禁用。应用时须注意监测血钾。 其他药物 钙离子拮抗剂：多数指南不主张作为冠心病二级预防的首选用药，主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者。 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物主要用于治疗或预防各种类型的心绞痛。高龄患者机体调节和代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起体位性低血压、晕厥和心动过速，应当引起重视。 改善代谢药物：曲美他嗪通过抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖有氧代谢途径，改善心肌细胞代谢，提高运动耐量，可应用于高龄稳定性冠心病患者。 中成药物：已有研究结果显示，中成药物在稳定性冠心病患者中有较好疗效。 非心脏手术的术前心血管评估 ≥80岁患者需术前评估者包括：既往心肌梗死病史、冠状动脉血运重建史的患者，通过其他有创或无创检查明确冠状动脉中度以上狭窄的无症状冠心病患者和具有冠心病危险因素或等危症的患者。 按照术后30 d心血管疾病病死率或心肌梗死发生率，可将手术种类分为低危、中危和高危，建议参照表1评价非心脏手术的危险程度； 根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率：(1)1级：0分，心脏并发症发生率0．4％；(2)2级：1分，心脏并发症发生率0．9 %；(3)3级：2分，心脏并发症发生率6．6％；(4)4级：≥3分，心脏并发症发生率11．0％。如RCRI≥3分，建议暂停或推迟手术。 高龄冠心病患者的合理用药 个体化、优先治疗、用药简单、适当减量和合理联合等原则。 二级预防需在临床实践指南指导基础上，结合老年综合评估的结果，筛查潜在不适当用药，评估获益／风险，制定高度个体化合理用药方案。 (1)优先治疗：通过评估，结合预后及期望寿命，找出最优先治疗的疾病，根据临床实践指南合理用药； (2)优化药物：纠正药物过度使用或剂量不足导致的治疗效果不佳等情况； (3)平衡利弊：合理配伍，避免药物与疾病、药物与药物的相互作用等； (4)患者依从：凡是未按医嘱用药、耐受性差、疗效不确切的药物一律停止使用。 潜在不适当用药 是指在用药过程中，出现药物相关不良事件(如骨折、高钾血症、嗜睡和认知损害等)高于药物带来的临床获益。主要体现在药物的适应证不合理、联合用药不合理和用法、用量不合理。 多重用药现象普遍，潜在不适当用药发生率高，是高龄患者住院率、死亡率增加的重要原因。 如Beers标准、STOPP／START标准等，用于规范临床医师用药，避免遗漏重要药物。 推荐高龄冠心病多重用药患者，对照目录进行潜在不适当用药初步筛查，避免使用高风险药物，必要时在药师指导下进行合理用药指导。 精准医疗在合理用药中的应用 个体的遗传性状影响某些药物的反应性，以基因为导向的精准医疗，对疾病易感性评估，临床个体化、合理化用药具有指导意义。 高龄老年冠心病患者常合并房颤、高脂血症等疾病，