造血干细胞移植课件（下）.ppt

造血干细胞移植及在肿瘤中的应用何明生 副教授 昆明医学院第三附属医院血液科 移植并发症及防治 一、感染 感染是造血干细胞移植过程中常见的并发症，尤其是造血干细胞移植的早期，感染的发生率可达60~80%，是导致造血干细胞移植失败的主要原因之一。 易致感染的主要因素为： ①移植时大剂量放/化疗所致的免疫损害和粘膜损伤； ②移植后时间不等的粒细胞缺乏状态，粒缺时间越长，感染率越高； ③移植后免疫抑制剂的应用； ④GVHD的影响，移植后若合并有GVHD，则感染发生的危险性会大大增加。 移植并发症及防治 （一）细菌感染 细菌感染多发生在白细胞极度低下的造血干细胞移植早期。 传统上认为G-菌（主要为大肠杆菌、绿脓假单胞菌、克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等）是主要的致病菌，且很容易形成败血症，主要来源是消化道的残留细菌。 但近10余年感染的细菌谱发生了较大的变化，G+细菌感染的比例有了明显的上升，甚至占有主导地位。G+菌感染最常见的是表皮葡萄球菌，其次金黄色葡萄球菌、链球菌的感染也较常见。 感染源多为中心静脉插管、皮肤粘膜破损及口咽部的细菌感染。 移植并发症及防治 （二）霉菌感染 霉菌感染可发生在骨髓移植后的不同时期，随着广谱抗生素的长期广泛应用，霉菌感染的发生率明显增加。 虽然霉菌感染可发生在移植的不同阶段，但粒细胞缺乏期是霉菌感染的高危期，在造血干细胞移植的早期约有1/3感染的病人被怀疑有霉菌感染，因此应对霉菌感染提高警惕。 目前临床上最常见的霉菌感染为念珠菌感染和曲霉菌感染，由于缺少有效的霉菌感染的检测手段，临床经验性治疗显得很重要。 移植并发症及防治 （三）病毒感染 造血干细胞移植后的病毒感染可有单纯疱疹病毒、巨细胞涵体病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型肝炎病毒等。 最主要的为巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和带状疱疹病毒（VZV）。 HSV感染多发生在造血干细胞移植后早期，以内源性感染为主，其表现为口咽部粘膜炎及溃疡。 CMV、VZV感染则多发生于造血干细胞移植后中后期。CMV的感染以外源性为主，多表现为间质性肺炎，死亡率甚高。是造血干细胞移植后最危险的并发症之一。 VZV的感染以内源性为主，多数症状较轻，仅表现为皮肤带状疱疹，少数可扩散至全身，特别是肺和脑。 移植并发症及防治 （四）感染的防治 1、预防用药：清除体内细菌。移植前口服肠道不吸收的抗生素， 2、全环境保护：移植期间入位100级空气层流净化病房，严格执行移植后无菌操作技术及整体的无菌护理。 3、促进病人造血功能及免疫功能恢复，粒细胞集落刺激因子（G—CSF），粒—巨噬细胞集落刺激因子（GM—CSF）的应用有助于造血功能的恢复。静滴免疫球蛋白可增加抵抗力，防治感染。 4、积极寻找感染灶，确定病原菌，控制感染；移植后造血重建前，一旦发生体温38℃，原因不明时，应考虑感染可能，给予详尽的体检以寻找可能的感染灶，抗感染治疗前即行血培养以助寻找病原菌，尽早进行积极的抗感染治疗，先予经验性抗感染治疗，在有病原学资料后，依病原菌种类及药敏结果进行抗感染治疗。 移植并发症及防治 二、出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis, HC）（一）临床特点 出血性膀胱炎可为造血干细胞移植后早期的并发症， 常发生于预处理后的两周内，主要是由于预处理中大剂量环磷酰胺的代谢产物——丙烯醛对膀胱粘膜的毒性作用所致，此外全身照射，马利兰GVHD等因素也可引起出血性膀胱炎。 主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等，严重时可发生血块阻塞尿道，出现排尿困难、尿潴留。 临床诊断主要依据临床表现结合病史得出。 必要时可行膀胱镜检查。 移植并发症及防治 二、出血性膀胱炎 （二）预防和治疗 1、预防：①预处理前后给予大量的静脉补液、利尿、碱化尿液具有很好的预防作用。补液每日在5000ml以上，尤其在用环磷酰胺前4小时及环磷酰胺后6小时以内，碱化尿液使尿液PH维持在7~8之间；②美斯钠（Mesna）静滴，在用环磷酰胺后0、3、6、9小时各给药1次，总剂量为环磷酰胺的120~160%。对出血性膀胱炎的预防有确切的效果。 2、治疗：关于出血性膀胱炎的治疗是比较困难的，多主张采用保守疗法，如利尿剂、解痉剂、止血剂等，少数症状严重者可行插尿管后灌洗，以防血栓形成，待出血停止后再拔除尿管。多数患者可于1~2周后自行愈合。对于难治性出血性膀胱炎还有报道用前列腺素E2、利巴韦林、高压氧仓来进行治疗的。 移植并发症及防治 三、肝静脉闭塞症（veno-occlusive disease, VOD） 肝静脉闭塞症一般发生在造血干细胞移植后的3周以内 是造血干细胞移植早期严重并发症之一， 有较高的死亡率，可达30%以上。 移植并发症及防治 三、肝静脉闭塞症（veno-oc