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企业融资信息采集表 时间 2013 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称： 法定代表人： 注册地址： 注册资本： 联系人： 联系电话： 国资占有比例： 经营范围： 企业概况 企业主要财务情况（以经审计的财务报表数据为准） 2010年（万元） 2011年（万元） 2012年（万元） 2013年 月(万元) 总 资 产 总 负 债 负债率% 净资产 应收账款 应收票据 流动资产 固定资产 无形资产 短期借款 应付账款 应付票据 流动负债 长期借款 营业收入 营业成本 营业税金及附加 营业利润 利润总额 净 利 润 经营净现金流 对外担保情况 银行授信额度  已获银行贷款明细表 类别 贷款金额 贷款条件 备注 抵、质押物（价值） 抵、质押率 抵押贷款 1 2 3 质押贷款 1 2 信用贷款 1 2 保证贷款 合计 融资项目简介 融 资 需 求 项目额度(万元) 累计投入自有资金 融资额度 最高可以承担 年资金成本 %/年 用款期限 希望到款时间 资金用途 还款来源及计划  可 供 抵 质 押 资 产 类别 数量 权利人 评估值 备注 土地（1） 土地（2） 土地（3） 房产（1） 房产（2） 房产（3） 设备 其他固定资产 股权 债权 其他有价证券 是否有已抵押可置换出的资产 其他 合计 可供其他连带保证方式 类别 保证条件 保证详细情况说明 备注 股东保证 第三方保证 其他 有无对外担保、票据贴现、或其它或有债务 简述金额和方式： 有无未决诉讼或仲裁 简述案由、涉案金额、诉讼阶段。 注：表格不够填写的，请附另页。 2