2015NCCN指南解读__培训课件.ppt

2015年更新PFS随访数据。并报道OS结果，也在《新英格兰医学杂志》发表。 Her-2阳性晚期乳腺癌一线治疗首选：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类化疗药物。 * 2-3个月才显效；HER-2阳性相对不敏感，用赫赛汀可逆转；化疗后再用内分泌治疗（联合可能会降低疗效）。 ER+ PR+：原发耐药，直接转化疗（因一线无效，二线有效率仅15%；一线有效，二线有效率33%）。 所以，没有其他治疗选择时，需给内分泌治疗一次机会。 * 非甾体---阿那曲唑、来曲唑，甾体---依西美坦 * 三阴乳腺癌选含铂类的方案更有效，有兴趣可看胡夕春教授今年发表在《柳叶刀肿瘤学》杂志的文章。 2015年4月长春瑞滨口服剂型在中国上市（ iNX VS oNX)。 * * * 综上：激素受体阳性，都有辅助内分泌指征。直径大于0.5cm或N1mi都有辅助化疗指征（Her-2+需加曲妥珠单抗，并且指征可放宽到所有普通组织学类型的侵袭性乳腺癌术后患者），只是证据级别不一样。直径大于0.5cm或N+均为1类证据。 * * TAC及密集AC-T剂量强度大，患者往往难耐受，需生白支持，。 * 要不要全乳放疗，要不要瘤床推量，要不要淋巴结引流区照射。2011年，内乳淋巴结放疗均为3类证据。 * 要不要全乳放疗，要不要瘤床推量，要不要淋巴结引流区照射。2011年，内乳淋巴结放疗均为3类证据。 * 鉴于这类患者绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退慢。 CALGB 9343研究总1994-1999共入组636例患者，中位随访12.6年！ PRIMEⅡ研究2003-2009来自4个国家76个中心，共1326例患者，中位随访5年！ 这类患者在我国估计少见。 * 研究1：瘤床推量可进一步提高局部控制率，降低局部复发率。 * 可惜OS未作亚组分析 * 高危因素：年龄≤40-50岁，激素受体阴性，淋巴结清扫不彻底（10枚）或专业比例20%，Her-2阳性等。 综上所述：瘤床推量和淋巴结引流区放疗均无OS改善，只降低局部复发率。所以指南推荐时的证据级别只有2B类。 * 2011年，内乳淋巴结放疗均为3类证据。 * * 研究1：OS---直接证据 * 2011年版NCCN指南的局部复发高危患者包括：50岁以下，腋窝淋巴结阳性，脉管浸润，手术切缘接近肿瘤。 胸壁照射：高度怀疑有残留或复发的病灶区域可局部推量） 心脏平均受量要低于8Gy。 * * * 非甾体---阿那曲唑、来曲唑，甾体---依西美坦 子宫内膜厚度5mm,基本可排除恶性；大于5mm，尤其是大于8mm，建议行分段诊刮。 * * 辅助联合靶向（曲妥珠单抗+拉帕替尼）DFS并无获益；但新辅助联合靶向pCR率更高。 * N9831研究：明确了心脏毒性的潜在危险因素 有关的：年龄50，EF在正常低值，高血压 无关的：糖尿病、左胸壁放疗、吸烟、心脏病家族史、服用降脂药 特别注意年龄50而且EF在正常低值 * * 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于新辅助化疗。HER-2阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗方案。辅助放疗参考新辅助化疗前的疾病分期进行（即使达到pCR） * * * * * 2011年版 双磷酸盐应用时间尚不清楚。 * * * 2011年无 * 2012年出PFS结果，并在《新英格兰医学杂志》发表（当时OS未成熟）。 * 2015年更新PFS随访数据。并报道OS结果，也在《新英格兰医学杂志》发表。 * 辅助靶向药物治疗 免疫组化（IHC） FISH检测 结果一致 － － 97％ ＋ － 93％ ＋＋ ＋ 24％ ＋＋＋ ＋ 89％ Her-2阳性的判别: FISH检测是金标准 IHC -/+ 1% fish+ IHC +++ 84% fish+ Varga，et al. BMC Cancer 2013; 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 · 3.32 Lancet 2013; 381: 辅助靶向治疗 辅助靶向治疗 HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。 【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降≥16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】 Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO