胸肺参考物理治疗.doc

胸肺物理治疗 解放军总医院 高 岩 胸肺物理治疗是采用规范的护理程序，通过对胸肺情况评估、雾化吸入-扣拍-振肺-咳嗽运动-体位引流、吸痰等物理措施来保证机体维持正常的肺通气和肺换气的一种临床治疗方法。 一 胸肺部物理治疗的目的 打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。 清除痰液，利于肺内分泌物的引流。 改善通气/血流灌注。 通过变换体位，最大限度增加心肺功能。 预防及治疗呼吸并发症的发生。 二 胸肺部物理治疗的意义 预防上腹部手术后的肺炎发生 -20%功能残气量（FRC）减少 -肺膨胀不全 -通气/血流（V/Q）失调 -血氧交换降低 预防因痰液滞留而导致的肺炎或呼吸衰竭 -慢性阻塞性肺病（COPD） -支气管扩张 预防长期卧床导致的坠积性肺炎 三 胸肺部物理治疗的依据 人工气道增加了发生医院内肺炎的风险 -侵入性的置管 -气道湿化功能的降低 -纤毛输送分泌物的功能消失 机械通气增加了发生呼吸机相关性肺炎的风险 -功能残气量（FRC）降低 -生理无效腔/潮气量比率的增加 -肺膨胀不全 -肺顺应性的降低 -通气/血流失调 四 胸肺物理治疗进展 传统法 -体位引流法 -扣击法 -摇振法 -呼吸锻炼及咳嗽运动 现代法 -传统的胸肺物理治疗 + -体位和运动治疗 + -心肺康复 五 胸肺物理治疗遵循的原则 依靠多学科间的合作 进行全面的科学论证 要考虑患者的整体情况 -中枢性呼吸问题 -肺的器质性问题 -营养与呼吸肌力量的问题 六 胸肺物理治疗的循环模式 评估 评价 诊断 治疗 计划 七胸肺物理治疗的临床实施路径 八 评估 患者病情 -复习病历 -了解病史 -入住ICU的原因 -临床体征 -诊断及临床表现 -治疗方案 监护表 -生命体征:血压、心率（节律） -呼吸功能:自主呼吸-FiO2及吸氧方式（鼻导管/面罩）机械通气-FiO2、呼吸机模式设定、参数调整（TV、Rf、PEEP）等 -药物应用情况 -体液平衡 实验室检查 -血生化检查 -出凝血/内分泌检查 -微生物学检查 -血气分析 -心肌酶学测定 体格检查 中枢神经系统 -GLS评估意识程度 -ICP/CPP评估颅压与脑灌注压 -肢体功能位 胸肺部检查 -望呼吸形态 -触胸廓起伏 -扣胸肺病变 -听呼吸音 呼吸道分泌物多少 0-没有或只在吸痰管外侧有少许痰液 1-吸痰管前端内侧有痰液 2-吸痰管内充满痰液 3-吸痰时间小于12秒（以两个最小呼吸周期计算） 4-大量痰液，吸痰时间大于12秒 呼吸道分泌物性质 M-白色粘痰 P-脓性＼黄色粘痰 ＢS-血性痰液 动脉血气分析 -Pa02/SPO2 -PaC02/HCO3 -BE -PH 胸肺片分析 -ARDS -肺不张 -左心衰 -胸水 ?骨骼肌肉与营养 -望皮肤色泽、弹性，营养状况 -肌力判定(Ⅰ-Ⅴ） -关节活动度 -体位：自动-被动-强迫 咳嗽频率及力量强弱 九胸肺物理治疗的注意事项 要遵循物理治疗的安全有效性、降低患者治疗成本的原则,在准确评估的基础上掌握适应症、禁忌症，制订物理治疗方案和并发症预防措施以达到治疗目的。 禁忌症 生命体征不稳定 血压-SBP220或80，DBP110或40， 严重心率失常-VF、VT、R ON T现象， 6VES/MIN 高颅压/严重癫痫 气胸/急性肺水肿/咯血 高危出血者-血小板10X10 9/L 哮喘持续状态 预防并发症 急性心肌梗死(AMI) 严重代谢性酸中毒未纠正 ARDS 出血性食道静脉曲张 肺栓塞 肺脓肿 十 胸肺物理治疗的方法 (一)肺部听诊 正常呼吸音 -肺泡呼吸音：肩胛部／双乳下 －支气管呼吸音：气管区域 －支气管肺泡呼吸音：胸骨侧１、２肋间 ，肩胛区第３、４胸椎水平， 　肺尖前后可闻及 (二)肺部触诊 可判断患者肺内痰液的部位 对评估肺内痰液情况具有特异性 结合听诊可增加判断的准确率 (三)气道湿化 主动湿化 被动湿化 主动+被动湿化 (四)不同体位